Сведения о настоящей беременности

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Беременность: │ │ первая, │ │ повторная наступила │ │ спонтанно

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ индуцирована │ │ с помощью ВРТ

└─┘ └─┘

┌─┐

Если ВРТ, то номер попытки _______________, перенос эмбрионов │ │ нативного

└─┘

┌─┐

│ │ криоконсервированного

└─┘

Дата переноса эмбриона(ов) __/__/_____ года.

Число перенесенных эмбрионов __________

Возраст матери/донора на дату криоконсервации ____

┌─┐ ┌─┐

Предстоящие роды: │ │ первые, │ │ повторные.

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Беременность: │ │ одноплодная, │ │ многоплодная; количество плодов ________

└─┘ └─┘

Последняя менструация __/__/_____ года.

Дата 1-го УЗИ _____ срок беременности ___________ недель.

Взята на учет по беременности __/__/_____ года, в сроке ___________ недель.

Первое шевеление плода __/__/_____ года.

Предполагаемая дата родов __/__/_____ года.