ЗАПИСЬ КОНСУЛЬТАЦИЙ СПЕЦИАЛИСТОВ

1. Ф.И.О. пациента ________________________________________________________

___________________________ 2. Медицинская карта N ________________________

3. Дата проведения консультации ___________________________________________

4. Жалобы пациента ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Краткие анамнестические сведения _______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Объективные данные _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Анализ проведенных исследований ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Заключение _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Коррекция диагноза и проводимого лечения _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Рекомендации __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Специальность врача-консультанта ______________________________________

12. Ф.И.О. _______________________________________ подпись ________________