Медицинская карта беременной, роженицы и родильницы, получающей медицинскую помощь в стационарных условиях (Учетная форма N 096/у-20)

Медицинская карта

беременной, роженицы и родильницы, получающей медицинскую

помощь в стационарных условиях

N ____

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

2. Дата рождения: число _______________ месяц ___________ год _____________

3. Место регистрация: субъект Российской Федерации ________________________

район ________________ город _____________ населенный пункт _______________

улица ________________ дом ____ квартира ____ телефон _____________________

4. Адрес фактического места жительства ____________________________________

___________________________________________________________________________

5. Местность: городская - 1, сельская - 2

6. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит в

браке - 2, неизвестно - 3

7. Образование: профессиональное: высшее - 1, среднее - 2; общее: среднее -

3, основное - 4, начальное - 5; неизвестно - 6

8. Занятость: работает - 1, проходит военную службу и приравненную к ней

службу - 2, пенсионерка - 3, студентка - 4, не работает - 5, прочее - 6

9. Место работы ___________________________________________________________

10. Родовый сертификат: серия _______ N _____ выдан _______________________

11. Полис ОМС: серия ________ N ______ 12. СНИЛС __________________________

13. Наименование страхование медицинской организации ______________________

14. Дата поступления в медицинскую организацию: число __ месяц ___ год ____

15. Роды вне медицинской организации: да - 1, нет - 2

16. Направлена: медицинской организацией - 1, выездной бригадой скорой

медицинской помощи - 2, полицией - 3, обратилась самостоятельно - 4

17. Отделение _________________________________________ палата N __________

18. Наименование направившей медицинской организации ______________________

___________________________________________________________________________

19. Диагноз направившей медицинской организации:

основной __________________________________________________________________

____________________________________________________ код по МКБ-10 ________

осложнения основного ______________________________________________________

сопутствующие заболевания _________________________________________________

20. Опьянение: алкогольное - 1, наркотическое - 2

21. Диагноз клинический: Дата установления: число __ месяц __ год __

основной __________________________________________________________________

____________________________________________________ код по МКБ-10 ________

осложнения основного ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

конкурирующее заболевание _________________________________________________

___________________________________________________________________________

фоновое заболевание _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

сопутствующие заболевания _________________________________________________

___________________________________________________________________________

внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________

____________________________________________________ код по МКБ-10 ________

22. Диагноз заключительный Дата установления: число __ месяц __ год __

клинический

основной __________________________________________________________________

____________________________________________________ код по МКБ-10 ________

осложнения основного ______________________________________________________

конкурирующее заболевание _________________________________________________

фоновое заболевание __________________________

сопутствующие заболевания _________________________________________________

внешняя причина при травмах (отравлениях) __________ код по МКБ-10 ________

23. Осмотр на заразные кожные болезни: педикулез, чесотка, микроспория -

выявлены: да - 1, нет - 2

24. Группа крови ____ 25. Резус - принадлежность ____ 26. Титр антител ____

27. Аллергические реакции на лекарственные препараты в анамнезе ___________

28. Обследование: на ВИЧ _____, на сифилис _______, на гепатиты B, C ______

29. Поступила для оказания медицинской помощи в стационарных условиях в

данном году:

по поводу родов: впервые - 1, повторно - 2, _____ раз

по экстренным показаниям: да - 1, нет - 2, через ______________ часов после

начала родовой деятельности в плановом порядке да - 1, нет - 2

30. Роды произошли: число ________ месяц ________ год ________ время ______

31. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные

осложнения:

Оперировал (Ф.И.О., подпись врача) ________________________________________

32. Наблюдалась в женской консультации ____________________________________

33. Посещала врача - акушера-гинеколога или акушерку во время беременности:

да - 1, нет - 2

сколько раз посещала ___________________ патронажи: да - 1, нет - 2

сколько патронажей ________________________________________________________

34. Исход заболевания: выписана - в удовлетворительном состоянии;

переведена в другую медицинскую организацию _______________________________

35. Длительность родов по периодам: I период __, II период __, III период _

36. Выписана: число __________ месяц ___________ год ________ время _______

37. Проведено койко-дней ___________________________

38. Выписана: в дневной стационар - 1, в другую медицинскую организацию -

2, переведена в другую медицинскую организацию - 3

39. Умерла беременная: до 22 недель беременности, после 22 недель

беременности, роженица, родильница (подчеркнуть) число _______ месяц ______

год _______ время ___________

40. Код категории льготы ________________

41. Лицо, подвергшееся радиационному облучению - 1, в том числе в Чернобыле

- 2

42. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности

N __________ с __________ по __________

N __________ с __________ по __________

N __________ с __________ по __________

43. Информированное добровольное согласие пациентки на медицинское

вмешательство или отказ от медицинского вмешательства получен(о):

число _____________ месяц _____________ год ____________ время ____________

44. Дефекты догоспитального этапа: несвоевременность госпитализации - 1,

недостаточный объем клинико-диагностического обследования - 2, неправильная

тактика лечения - 3, несовпадение диагноза - 4

45. Особые отметки_________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________