ТАЛОН N 3. Сведения акушерского стационара о новорожденном

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес проживания __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐

Адрес регистрации │ │ совпадает с адресом проживания ______________________

└─┘

___________________________________________________________________________

Дата рождения __/__/_____ года

Время рождения ____ ч _____ мин

Ребенок родился от ____ беременности по счету в сроке ____ недель

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Беременность: │ │ спонтанная; │ │ индуцированная; │ │ с помощью ВРТ;

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ одноплодная; │ │ многоплодная

└─┘ └─┘

Особенности родов (длительность, слабость родовой деятельности,

родоусиление, вакуум экстракция плода, наложение акушерских щипцов, др.): _

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Обезболивание: │ │ нет, │ │ применялось, какое ____________________________

└─┘ └─┘

эффективность _____________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Роды партнерские: │ │ да, │ │ нет

└─┘ └─┘

Течение послеродового периода у матери (заболевания): _____________________

___________________________________________________________________________

Мать выписана на ____ сутки после родов

Состояние матери при выписке: _____________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Пол ребенка: │ │ мальчик, │ │ девочка; рост при рождении ____ см,

└─┘ └─┘

вес при рождении ____ г, при выписке ____ г., окружность головы при выписке

____ см

Физиологическая потеря массы тела ____ г, стабилизовалась на ________ день.

Состояние ребенка при рождении - оценка по шкале _______________ (указать):

_____ на 1-й мин, на _____ 5-й мин

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Закричал: │ │ сразу, │ │ нет; │ │ проведены реанимационные мероприятия,

└─┘ └─┘ └─┘

какие _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Совместное пребывание с матерью с _____ часа после родов

Прикладывание к груди на _____ часу после родов.

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Вскармливание: │ │ грудное, лактация │ │ достаточная, │ │ недостаточная;

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ сцеженным молоком матери, в случае │ │ перевода на искусственное

└─┘ └─┘

вскармливание указать причину _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Течение периода адаптации _________________________________________________

Дополнительные обследования _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Терапия, режим ____________________________________________________________

Вакцинация БЦЖ __/__/_____ года 0,05 мг в 0,1 мл; серия ___________________

контроль __________________________________________________________________

БЦЖ-М __/__/_____ года 0,025 мг в 0,1 мл серия ____________________________

контроль __________________________________________________________________

┌─┐

│ │ Вакцинация не проводилась, причина ____________________________________

└─┘

┌─┐

│ │ Вакцинация против гепатита B __/__/_____ года серия ___________________

└─┘

Срок годности __/__/_____ года, производитель _____________________________

Неонатальный скрининг, дата забора крови __/__/_____ года,

результат _________________________________________________________________

Кардиологический скрининг, дата __/__/_____ года, результат:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ отрицательный, │ │ сомнительный, │ │ положительный, │ │ не проведен,

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

причина ___________________________________________________________________

Аудиологический скрининг, дата __/__/_____ года,

результат _________________________________________________________________

┌─┐

│ │ не проведен, причина __________________________________________________

└─┘

Отказ матери (вид скрининга, причина) _____________________________________

Лекция по уходу за ребенком и грудному вскармливанию проведена

__/__/_____ года,

провел

┌─┐

│ │ врач-неонатолог ______________________________________________________

└─┘

┌─┐

│ │ медицинская сестра ____________________________________________________

└─┘

Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на _________ сутки, с массой

тела ____ г.

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐

│ │ Рекомендован осмотр участкового врача в первые 2 суток после выписки,

└─┘

┌─┐

│ │ консультации _________________________________________________________

└─┘

Группа здоровья ___________________________________________________________

Рекомендации ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Особые замечания __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__/__/_____ года

Подпись акушера-гинеколога _______________________ (______________________)

Подпись неонатолога ______________________________ (______________________)