ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

1. Ф.И.О. _________________________________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________

3. Находился на обследовании и лечении: 1. в отделении ______ 2. с __ по __

4. Клинический диагноз:

основной диагноз __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

осложнения основного ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

сопутствующие заболевания _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Результаты проведенного обследования:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Проведенное лечение и его эффективность:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Рекомендации: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. При летальном исходе основная причина смерти: __________________________

___________________________________________________________________________

_________________________________________________________ (Код МКБ-10) ____

9. 3аключение врачебно-экспертной комиссии/врачебно-консультационной

комиссии

1. смерть предотвратима __ 2. непредотвратима __ 3. условно предотвратима _

Ф.И.О., подпись лечащего врача ____________________________________________

Ф.И.О., подпись заведующего отделением ____________________________________