15. Заключение врачебной комиссии

Дата ____________ Временная нетрудоспособность с ____________ (______ дней)

Жалобы и динамика состояния _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Проведенное обследование и лечение ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз основного заболевания __________________________ код по МКБ-10 ____

Осложнения ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания ______________________________ код по МКБ-10 ____

________________________________________________________ код по МКБ-10 ____

________________________________________________________ код по МКБ-10 ____

Внешняя причина при травмах (отравления) __________________________________

________________________________________________________ код по МКБ-10 ____

Заключение врачебной комиссии _____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рекомендации ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель ______________________________________________________________

Члены комиссии ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________