Оценка антенатального состояния плода

Ультразвуковое исследование (11 - 14 недель)

УЗИ 1 триместра __/__/____ г.

Кол-во плодов ____ Хориальность/амниальность ____________________ (указать)

Диаметр плодного яйца _______ мм, Копчико-теменной размер плода _______ мм,

┌─┐

Сердцебиение эмбриона ______/мин, │ │ - не определяется

└─┘

Хорион расположен (указать) _______________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Патология: │ │ - нет; │ │ - да (указать) __________________________________

└─┘ └─┘

Заключение: срок беременности ____ недель _________________________________

Оценка антенатального развития плода

Комплексная оценка рисков (11 - 14 недель)

Дата __/__/____ г.

УЗИ:

Количество плодов ____ Хориальность/амниальность ________________ (указать)

Копчико-теменной размер плода ______ мм, Толщина воротникового пространства

____ мм,

┌─┐

Сердцебиение эмбриона _______/мин, │ │ не определяется.

└─┘

Цервикометрия _______________ мм

Пульсационный индекс маточных артерий: правая __/левая __ Врожденные пороки

┌─┐ ┌─┐

развития (далее - ВПР): │ │ - нет, │ │ - да (указать) _____________________

└─┘ └─┘

Другая патология: _________________________________________________________

Биохимические маркеры: PAPP-A __ мЕД/мл, __/МОМ/ __ мЕД/мл, __/МОМ/

Комплексный индивидуальный риск:

┌─┐ ┌─┐

21 трисомии: │ │ - низкий; │ │ - высокий;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

18 трисомии: │ │ - низкий; │ │ - высокий;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

13 трисомии: │ │ - низкий; │ │ - высокий;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Задержки развития плода: │ │ - низкий; │ │ - высокий;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Преждевременных родов: │ │ - низкий; │ │ - высокий;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Преэклампсии ранней (до 34 недель): │ │ - низкий; │ │ - высокий;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Преэклампсии поздней (до 37 недель): │ │ - низкий; │ │ - высокий;

└─┘ └─┘

Заключение: срок беременности ___ недель __________________________________

___________________________________________________________________________

Ультразвуковое исследование (19 - 21 неделя)

УЗИ __/__/____ г.

Количество плодов _____

Предполагаемая масса плода (г) ____ Сердцебиение плода _______/мин

┌─┐ ┌─┐

ВПР: │ │ - нет, │ │ - да (указать) ________________________________________

└─┘ └─┘

Эхо-маркеры ХА (указать) __________________________________________________

Риск ХА (перерасчет при эхо-маркерах ХА) __________________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Околоплодные воды: │ │ - норма; │ │ - маловодие; │ │ - многоводие

└─┘ └─┘ └─┘

Плацента расположена ______________________________________________________

Особенности _______________________________________________________________

УЗИ-цервикометрия: длина сомкнутой части цервикального канала ___ мм, в/зев

┌─┐

│ │ - закрыт;

└─┘

┌─┐

│ │ _______________________________________________________________________

└─┘

Заключение: срок беременности _____ недель ________________________________

Инвазивная пренатальная диагностика (при высоком риске ХА) __/__/____ г.

Срок беременности _______________________________________________ (указать)

Вид процедуры ___________________________________________________ (указать)

Кариотип/другое _________________________________________________ (вписать)

Заключение консилиума (при ВПР и ХА) __/__/____ г.

_________________________________________________________________

Ультразвуковое исследование (30 - 34 недели) - по показаниям

УЗИ __/__/____ г.

┌─┐ ┌─┐

Предлежание: │ │ - головное; │ │ - тазовое

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Околоплодные воды: │ │ - норма; │ │ - маловодие; │ │ - многоводие

└─┘ └─┘ └─┘

Плацента расположена ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сердцебиение плода __________/мин

Заключение срок беременности ______ недель ________________________________

УЗИ-цервикометрия __/__/____ г.

(в группе риска позднего выкидыша и преждевременных родов) ________________

___________________________________________________________________________

Ультразвуковая допплерографиия маточно-плацентарного и фето-плацентарного

кровотока __/__/____ года (в группе риска акушерских и перинатальных

осложнений)

┌─┐

│ │ - норма; ______________________________________________________________

└─┘

___________________________________________________________________________

Особенности _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

КТГ (после 33 недель) __/__/____ г. Срок ____ недель

___________________________________________________________________________

КТГ __/__/____ г. Срок недель

___________________________________________________________________________

КТГ __/__/____ г. Срок недель

___________________________________________________________________________

КТГ __/__/____ г. Срок недель

___________________________________________________________________________

КТГ / / г. Срок недель

___________________________________________________________________________