Срок действия документа ограничен 1 января 2027 года.
Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (Зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2020 N 60869)

График явок

N

Дата, срок беременности

Подпись беременной

Подпись врача

1

__/__/____ г.

_______ нед

2

__/__/____ г.

_______ нед

3

__/__/____ г.

_______ нед

4

__/__/____ г.

_______ нед

5

__/__/____ г.

_______ нед

6

__/__/____ г.

_______ нед

7

__/__/____ г.

_______ нед

8

__/__/____ г.

_______ нед

9

__/__/____ г.

_______ нед

10

__/__/____ г.

_______ нед

__/__/____ г.

_______ нед

__/__/____ г.

_______ нед

__/__/____ г.

_______ нед

__/__/____ г.

_______ нед

__/__/____ г.

_______ нед

Подпись беременной _____________ (____________)

Дата заполнения __/__/____ г.

Подпись врача _____________ (____________)

Исход беременности и родов для матери

1. Родами: 1. самопроизвольным, в срок:

Исход беременности и родов для плода

Ребенок

Первый

Второй

1. без осложнений ________

2. с осложнениями ________

3. многоплодными _______

живорожденный мертворожденный: антенатально интранатально

2. оперативными:

Пол: 1. Ж 2. М

1. кесарево сечение ______

2. другое

Масса тела (г)

Длина (см)

2 Абортом: 1. самопроизвольным ____

2. искусственным ________

3. в т.ч. по мед. показаниям ___________

3. Смертью (дата, час, мин) __________

Основная причина смерти ___________

_________________________________

________________ (шифр по МКБ-10)

Оценка (указать шкалу)

Доношенность:

1. доношенный

2. недоношенный

3. переношенный

Заболевание основное (шифр по МКБ-10)

Сопутствующие

Умер в возрасте

Основная причина смерти:

Дневники наблюдения Заключение акушерского стационара