ТАЛОН N 2. Сведения акушерского стационара о родильнице

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата и год рождения __/__/____ года, полных лет ___________________________

Адрес проживания __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐

Адрес регистрации │ │ совпадает с адресом проживания ______________________

└─┘

___________________________________________________________________________

Дата поступления __/__/____ года

Дата родов __/__/____ года

Время рождения ___ ч ___ мин

Ребенок родился от ___ беременности по счету в сроке ___ недель

Предыдущие беременности закончились: ____________ абортами (искусственными,

самопроизвольными), ____ родами, в т.ч. мертвым плодом

┌─┐ ┌─┐

Роды: │ │ одноплодные; │ │ многоплодные

└─┘ └─┘

Особенности родов (длительность, осложнения в родах у матери и плода):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Паспорт кесарева сечения:

Показания к операции кесарева сечения _____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Операция: │ │ плановая; │ │ экстренная

└─┘ └─┘

Продолжительность безводного промежутка: ___ ч ___ мин.

┌─┐

Разрез матки: │ │ поперечный в нижнем маточном сегменте,

└─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ истмикокорпоральный, │ │ корпоральный, другое _________________________

└─┘ └─┘

___________________________________________________________________________

┌─┐

Зашивание разреза на матке: │ │ непрерывным однорядным швом;

└─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ непрерывным многорядным швом, │ │ отдельными швами, другое ____________

└─┘ └─┘

___________________________________________________________________________

Шовный материал (указать какой) ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Объем кровопотери ___________ мл.

Продолжительность операции ___ ч ___ мин.

Дополнительные вмешательства во время операции ____________________________

Переливание крови и ее компонентов _____________________________________ мл

┌─┐

Характер течения послеоперационного периода: │ │ физиологическое течение,

└─┘

┌─┐

│ │ осложнения

└─┘

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Антибиотикопрофилактика/антибиотикотерапия (подчеркнуть) (чем) ____________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Длительность пребывания в стационаре после операции ___ дней.

Оперативные пособия в родах, кроме кесарева сечения (вид, показания,

особенности, осложнения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Обезболивание: │ │ нет, │ │ применялось, какое ____________________________

└─┘ └─┘

эффективность _____________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Роды партнерские: │ │ да, │ │ нет

└─┘ └─┘

Течение послеродового периода (заболевания): ______________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Лактация: │ │ да, │ │ нет

└─┘ └─┘

Выписана на ____ сутки после родов

Состояние матери при выписке: _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Состояние ребенка при рождении:

в родильном доме __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

при выписке _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Вес ребенка: при рождении ____ г,

при выписке _____ г.

Рост ребенка при рождении _____ см.

Баллы по шкале Апгар ____ на 1 мин. ____ на 5 мин.

┌─┐ ┌─┐

Маме │ │ не требуется патронаж, │ │ требуется, показания __________________

└─┘ └─┘

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Особые замечания __________________________________________________________

__/__/_____ года.

Подпись акушера-гинеколога ______________________ (_______________________)