2.1 Жалобы и анамнез

- Рекомендуется выяснение наличия болевого синдрома всем пациентам старше 60 лет с целью скрининга хронической боли [21, 68].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: поскольку хроническая боль является очень распространенной проблемой среди популяции старше 60 лет [69 - 74], а ее наличие связано с значительным снижением качества жизни, увеличением числа случаев инвалидизации, социальной изоляцией и увеличением затрат системы здравоохранения [34, 75, 76, 77], то скрининг и раннее начало интервенций позволит улучшить функциональный статус пациентов, определить потребности в посторонней помощи и уходе. Кроме того, хроническая боль увеличивает летальность от всех причин на 57% в популяции старше 60 лет [35].

- Рекомендуется оценка интенсивности боли по ВАШ (Приложение Г1) или цифровой рейтинговой шкале боли (NRS) (Приложение Г2) или шкале лиц (FSP) (Приложение Г3) пациентам старше 60 лет с болевым синдромом с целью определения тактики лечения и оценки его эффективности [21, 78].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: оценка интенсивности болевого синдрома определяет объем медикаментозных вмешательств, потребность в посторонней помощи, позволяет проводить мониторинг эффективности рекомендованных вмешательств. Оценка боли проводится врачом или медицинской сестрой при каждом визите и осмотре пациента раздельно при движении и в состоянии покоя, что должно быть зафиксировано в медицинской документации [79].

- Рекомендуется использование шкалы оценки боли при деменции (PAINAD) (Приложение Г4) пациентам старше 60 лет с тяжелой деменцией любого генеза для оценки наличия и интенсивности боли [80, 81, 82].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

- Рекомендуется проведение скрининга синдрома старческой астении с использованием опросника "Возраст не помеха" пациентам старше 60 лет с хронической болью с целью определения показаний для консультации гериатра [85].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Выявление синдрома СА определяет прогноз для здоровья и жизни пациента пожилого возраста, тактику его ведения, потребность в посторонней помощи и в уходе. Осуществление скрининга СА на уровне первичного звена здравоохранения доказало свою эффективность для предотвращения снижения функционального статуса пациентов пожилого и старческого возраста. При обращении пациентов 60 лет и старше за медицинской помощью следует активно выявлять признаки, указывающие на возможное наличие синдрома старческой астении или повышенный риск его формирования. Использование коротких валидированных (в конкретной стране) опросников, направленных на выявление основных признаков СА и ключевых ГС, - практика выявления синдрома СА, доказавшая свою эффективность во многих странах. В России разработан и валидирован опросник "Возраст не помеха" (Приложение Г5). Результат 3 и более балла по опроснику "Возраст не помеха" требует направления пациента в гериатрический кабинет, в ином случае (0 - 2 балла) пациента консультирует врач общей практики или участковый терапевт, в соответствии с клиническими рекомендациями КР 613 "Старческая астения".

- Рекомендуется определение риска падений согласно алгоритму оценки риска падений (см. Приложение Б1) пациентам старше 60 лет с хронической болью с целью предупреждения падений и разработки индивидуального плана профилактики падений [87].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: у всех пациентов с хронической болью отмечается повышение риска падений [88], кроме того, прием обезболивающих препаратов также приводит к увеличению этого риска [89, 90, 91]. Наличие падения в анамнезе значительно повышает риск повторного падения. Уточнение наличия изменений походки и/или способности поддерживать равновесие, обеспокоенности падениями и/или их возможностью позволяет выявить пациентов с риском падения, но еще без случившегося происшествия падения в анамнезе. Для обеспечения коррекции специфических модифицируемых факторов риска падений пациент может быть направлен на консультацию к врачам-специалистам (врачу-гериатру, врачу-ортопеду-травматологу, врачу-неврологу, врачу-офтальмологу, врачу клиническому фармакологу, врачу лечебной физкультуры и другим в зависимости от клинической ситуации).

- Рекомендуется проведение скрининга саркопении согласно алгоритму оценки вероятности саркопении (см. Приложение Б2) пациентам старше 60 лет с хронической болью с целью детализации индивидуальных программ лечения, профилактики обострений болевого синдрома и реабилитации [92, 93].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: последние годы хроническая скелетно-мышечная боль (боль в спине, вследствие дегенеративных изменений позвоночника, боли в суставах, вследствие остеоартрита) в пожилой популяции рассматривается во взаимосвязи с развитием и прогрессированием саркопении [92, 93]. Сама по себе боль может снижать активность пациентов, усугубляя саркопению, с другой стороны - патогенетические изменения в мышцах при саркопении (в первую очередь, каскад воспалительных реакций) могут усугублять дегенеративные изменения в хрящевой и костной ткани [94, 95, 96]. Мышечная сила рук оценивается с помощью кистевой динамометрии. Для определения низкой мышечной силы были предложены следующие пороговые значения динамометрии: менее 26 кг для мужчин и менее 16 кг для женщин. В качестве оценки мышечной силы нижней конечности используется тест с 5-ю подъемами со стула. При проведении данного теста оценивается количество времени, которое потребовалось пациенту для 5-ти подъемов со стула без помощи рук. В клинической практике наиболее широко используемым инструментом для оценки физического статуса является измерение скорости ходьбы. Скорость ходьбы < 0,8 м/с характеризует низкую мышечную функцию.

- Рекомендуется проведение дифференциальной диагностики ноцицептивной и нейропатической боли пациентам с хронической болью старше 60 лет с целью определения механизмов развития хронического болевого синдрома, определяющих выбор лекарственной терапии [97, 98, 99].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: для дифференциальной диагностики нейропатической и ноцицептивной боли необходимо использовать шкалы: диагностический опросник нейропатической боли Douleur Neuropathique 4 (DN4) (Приложение Г6) и опросник pain DETECT (Приложение Г7) [100, 101]. Диагностическая ценность опросников - средняя [102].

- Рекомендуется диагностика нейропатической боли на основании анализа характеристик болевого синдрома всем пациентам старше 60 лет с хронической болью с целью разработки индивидуального плана медикаментозной терапии [102].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: характеристиками болевого синдрома, свидетельствующие о нейропатической боли, являются: покалывание и "онемение" в дистальных отделах конечностей; резкие, стреляющие, пульсирующие и жгучие (каузалгические) боли; аллодиния, гиперестезия, болевая и температурная гипостезия [103, 104]. При подозрении на наличие нейропатической боли следует проконсультировать пациента у врача-невролога.

- Рекомендуется оценка наличия признаков болевого поведения пациентам старше 60 лет с нейропатической болью с целью оптимизации индивидуального плана терапии боли [105, 106, 107].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: к признакам болевого поведения следует отнести "копинг-стратегии", определяющие индивидуальную реакцию пациента на боль (катастрофизация боли, оптимистичное отношение и пр.), нарушения сна, связанные с болевым синдромом, степень социальной дезадаптации.

- Рекомендуется использование специальных вопросов по всесторонней клинической оценке болевого синдрома и его влияния на функциональное, физическое и ментальное состояние (Приложение Г8) пациентам старше 60 лет с хронической болью с целью составления индивидуального плана ведения пациента [21, 87, 112, 113].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: в планировании терапии хронической боли у пациентов старше 60 лет решающее значение имеет влияние болевого синдрома на функции и автономность конкретного пациента [114]. Поэтому всестороннее документирование воздействия боли на функции пожилого пациента имеет решающее значение [115].

- Рекомендуется проведение оценки когнитивного статуса с помощью теста MMSE (Приложение Г9) всем пациентам старше 60 лет с хронической болью (если пациент не направляется на консультацию гериатра) с целью оценки когнитивного статуса, опосредующий психогенный компонент боли, ментальный статус пациента и составления индивидуального плана ведения пациента [24, 87].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: данные ряда исследований [116, 117, 118] указывают, что хроническая боль может ухудшать когнитивный статус пациентов. Диагностика когнитивных нарушений входит в стандартный комплекс исследований при комплексной гериатрической оценке. Однако если пациент не направляется на консультацию к гериатру и не будет подвергнут стандартному гериатрическому осмотру, то лечащий врач должен самостоятельно оценить степень когнитивных нарушений. При наличии таковых необходимо в будущем использовать оценку когнитивных функций при мониторировании эффективности терапии боли. Клинических исследований, подтверждающих обратимость когнитивных нарушений при купировании болевого синдрома, нет.