Раздел 1. Сведения об объекте культурного наследия

1.1. Сведения о наименовании объекта культурного наследия:

1.2. Сведения о времени возникновения или дате создания объекта культурного наследия, датах основных изменений (перестроек) данного объекта и (или) датах связанных с ним исторических событий:

1.3. Сведения о категории историко-культурного значения объекта культурного наследия:

		федерального значения		регионального значения		муниципального значения
(нужное отметить знаком "V")

1.4. Сведения о виде объекта культурного наследия:

		памятник		ансамбль
(нужное отметить знаком "V")

1.5. Номер и дата принятия органом государственной власти решения о включении объекта культурного наследия в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации:

1.6. Сведения о местонахождении объекта культурного наследия (адрес объекта или, при его отсутствии, описание местоположения объекта):

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

ул.

д.

корп. и (или) стр.

кадастровый номер (при наличии):

(описание местоположения)

1.7. Сведения о границах территории объекта культурного наследия:

1.8. Описание предмета охраны объекта культурного наследия:

1.9. Фотографическое (иное графическое) изображение объекта культурного наследия (на момент утверждения охранного обязательства), за исключением отдельных объектов археологического наследия, фотографическое изображение которых вносится на основании решения соответствующего органа охраны объектов культурного наследия, на ___ листах.

1.10. Сведения о наличии зон охраны объекта культурного наследия с указанием номера и даты принятия органом государственной власти акта об утверждении указанных зон либо информация о расположении данного объекта культурного наследия в границах зон охраны иного объекта культурного наследия:

1.11. Сведения об объектах культурного наследия, входящих в состав объекта культурного наследия, являющегося ансамблем:

N	Наименование объекта культурного наследия	Адрес объекта или местоположение	Границы территории объекта культурного наследия	Предмет охраны объекта культурного наследия	Зоны охраны объекта культурного наследия

1.12. Сведения о требованиях к осуществлению деятельности в границах территории объекта культурного наследия, об особом режиме использования земельного участка, в границах которого располагается объект археологического наследия, установленных статьей 5.1 Федерального закона от 25 июня 2002 г. N 73-ФЗ "Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации" (далее - Закон N 73-ФЗ):

1.13. Иные сведения, предусмотренные Законом N 73-ФЗ:

Приложение N 1. Охранное обязательство собственника или иного законного владельца объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации (Форма) Раздел 2. Требования к сохранению объекта культурного наследия