Приложение N 1. Заявление для согласования паспорта мелиоративной системы, паспорта гидротехнического сооружения (Форма)

Приложение N 1

к Административному регламенту

Министерства сельского хозяйства

Российской Федерации по предоставлению

государственной услуги по паспортизации

государственных мелиоративных систем

и отнесенных к государственной

собственности отдельно расположенных

гидротехнических сооружений

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Заявление

для согласования паспорта мелиоративной системы,

паспорта гидротехнического сооружения

1. Заявитель: _____________________________________________________________

(наименование юридического лица (полное или сокращенное (при наличии),

фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или

физического лица)

2. Адрес в пределах места нахождения юридического лица

___________________________________________________________________________

3. Место жительства физического лица или индивидуального предпринимателя

___________________________________________________________________________

4. Номер телефона (при наличии) ___________________________________________

5. Адрес электронной почты (при наличии) __________________________________

6. Заявление о согласовании паспорта мелиоративной системы или

гидротехнического сооружения представляется с приложением следующих

документов: _______________________________________________________________

(перечень прилагаемых документов)

7. Прошу согласовать паспорт ______________________________________________

(наименование мелиоративной системы

или гидротехнического сооружения)

Ответ на заявление прошу

┌──┐

│ │ вручить лично в виде документа на бумажном носителе;

└──┘

┌──┐

│ │ направить почтовым отправлением в виде документа на бумажном носителе

│ │ по адресу __________________________________________________________;

└──┘

┌──┐

│ │ направить посредством федеральной государственной информационной

│ │ системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг

│ │ (функций)" в виде электронного документа.

└──┘

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем Паспорте, подтверждаю

_______________________________

(Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)

______________________________

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего

_______________________________

полномочия представителя

(при наличии)

Подпись _________________

Дата "__" _________ 20__ г.

М.П. (при наличии)

Заполняется работником

уполномоченной организации

Паспорт и приложение

представлены на __________ л.

Дата получения "__" _________ 20__ г.

Зарегистрировано за N _____________

_______________________________

(Фамилия, имя, отчество

(при наличии) полностью)

Подпись ________________