Лицевая сторона

ЗАПРОС

НА ВЫДАЧУ (ПРОДЛЕНИЕ СРОКА ДЕЙСТВИЯ) СВИДЕТЕЛЬСТВА О ДОПУСКЕ

ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ К ПЕРЕВОЗКЕ ОПАСНЫХ ГРУЗОВ

В Госавтоинспекцию

___________________________________________________________________________

наименование подразделения Госавтоинспекции

Сведения о транспортном средстве:

___________________________________________________________________________

марка, модель, тип транспортного средства

___________________________________________________________________________

идентификационный номер (VIN), государственный регистрационный номер

Сведения о собственнике транспортного средства:

___________________________________________________________________________

наименование организации

___________________________________________________________________________

или фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

адрес: субъект Российской Федерации, район, населенный пункт,

улица, дом, корпус, строение, квартира, офис

___________________________________________________________________________

Сведения о владельце транспортного средства (перевозчике):

___________________________________________________________________________

наименование организации

___________________________________________________________________________

или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

___________________________________________________________________________

адрес: субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица,

___________________________________________________________________________

дом, корпус, строение, квартира, офис

Сведения о заявителе:

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

адрес: субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом,

корпус, квартира

___________________________________________________________________________

вид, номер документа, подтверждающего полномочия представителя,

___________________________________________________________________________

кем выдан, дата выдачи, срок действия

Прошу рассмотреть вопрос о выдаче (продлении срока действия) свидетельства

о допуске транспортных средств к перевозке опасных грузов на указанное

транспортное средство, удовлетворяющее техническим требованиям ДОПОГ как

EX/II, EX/III, FL, AT или MEMU

(зачеркнуть ненужное)

с правом перевозки грузов: ________________________________________________

(указываются классы опасных грузов

___________________________________________________________________________

в соответствии с положениями части 2 ДОПОГ и номера ООН веществ или изделий

в соответствии с Перечнем опасных грузов, предусмотренным главой 3.2 ДОПОГ)

"__" _____________ 20__ г. ________________________________________________

подпись фамилия, инициалы заявителя