Оборотная сторона бланка специального разового разрешения

9. Дата и место въезда на территорию Российской Федерации	______________	"__" _____ 20__ г.
10. Наименование перевозимых грузов
11. Вес перевозимых грузов
12. Государство или пункт погрузки
13. Государство или пункт разгрузки

	При въезде в Российскую Федерацию	На территории Российской Федерации	При выезде из Российской Федерации
Отметка органа, уполномоченного осуществлять государственный контроль за международными автомобильными перевозками на территории Российской Федерации, заверенная печатью