Приложение N 11. Подписка (Рекомендуемый образец)

ПОДПИСКА

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения)

осужден "__" ____________ 20__ г. _________________________________________

(наименование суда)

по статье _____________ Уголовного кодекса Российской Федерации к наказанию

в виде ___________________________________________________________________,

(указать вид и срок наказания по приговору (определению,

постановлению) суда, размер штрафа, с рассрочкой или без рассрочки

выплаты штрафа)

в соответствии со статьей 72.1 Уголовного кодекса Российской Федерации на

меня возложена обязанность пройти медицинскую и (или) социальную

реабилитацию (ненужное зачеркнуть).

Мне разъяснено, что в соответствии с положениями статьи 55 Федерального

закона от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и

психотропных веществах" медицинская реабилитация больных наркоманией

осуществляется в медицинских организациях.

Планирую проходить медицинскую и (или) социальную реабилитацию

(ненужное зачеркнуть) в ___________________________________________________

(наименование медицинской организации и (или)

организации, осуществляющей социальную реабилитацию

больных наркоманией)

и в течение __________ дней проинформирую уголовно-исполнительную инспекцию

о медицинской организации, в которой буду проходить медицинскую

реабилитацию, и (или) организации, в которой буду проходить социальную

реабилитацию (ненужное зачеркнуть).

"__" ____________ 20__ г. _______________________________________

(подпись осужденного)

Подписку получил:

Начальник (старший инспектор, инспектор)

уголовно-исполнительной инспекции

___________________________________ _____________ _____________________

(наименование территориального (подпись) (инициалы, фамилия)

органа ФСИН России)

"__" __________ 20__ г.