Приложение N 13. Запрос (Рекомендуемый образец)

Главному врачу _______________________

______________________________________

(наименование медицинской организации)

______________________________________

(инициалы, фамилия)

______________________________________

(улица, дом, населенный пункт,

почтовый индекс)

ЗАПРОС

В целях реализации функции контроля, предусмотренной частью второй

статьи 72.1 Уголовного кодекса Российской Федерации, прошу направить в

адрес уголовно-исполнительной инспекции информацию об исполнении

обязанности пройти медицинскую реабилитацию

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) осужденного,

___________________________________________________________________________

дата и место рождения, указать наличие (отсутствие) гражданства

__________________________________________________________________________,

Российской Федерации, адрес регистрации по месту жительства (по месту

пребывания), адрес фактического

___________________________________________________________________________

проживания (места нахождения)

осужденным "__" ___________ 20 г. _________________________________________

(наименование суда)

по статье _________________________ Уголовного кодекса Российской Федерации

к наказанию в виде

__________________________________________________________________________,

(указать вид и срок наказания по приговору (определению, постановлению)

суда, размер штрафа, с рассрочкой или без рассрочки выплаты штрафа)

в соответствии со статьей 72.1 Уголовного кодекса Российской Федерации на

осужденного возложена обязанность пройти медицинскую реабилитацию.

Просим проинформировать уголовно-исполнительную инспекцию о фактах

уклонения осужденного от исполнения обязанности пройти медицинскую

реабилитацию (если осужденный отказался от прохождения медицинской

реабилитации, не приступил к медицинской реабилитации, не посещает или

самовольно покинул медицинскую организацию, не выполняет предписания

врача).

Начальник уголовно-исполнительной инспекции

______________________ _______________________ ______________________

(звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.