Приложение N 1. Заявление на выдачу заключение о том, что в границах географического объекта заявитель производит товар, особые свойства которого исключительно определяются характерными для данного географического объекта природными условиями и (или) людскими факторами (Рекомендуемый образец)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на выдачу заключение о том, что в границах

географического объекта заявитель производит товар,

особые свойства которого исключительно определяются

характерными для данного географического объекта

природными условиями и (или) людскими факторами

Полное наименование заявителя: ____________________________________________

__________________________________________________________________________,

Сокращенное наименование заявителя: ______________________________________,

ОГРН _____________________________________________________________________,

ИНН ______________________________________________________________________,

КПП ______________________________________________________________________,

Место нахождения/место жительства заявителя (с указанием почтового

индекса): _____________________

__________________________________________________________________________,

телефон ______________________ факс ______________________

адрес электронной почты __________________________________,

адрес производства: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

в лице ____________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя организации, главы

крестьянского (фермерского) хозяйства без образования юридического лица,

индивидуального предпринимателя или доверенного лица, действующего на

основании учредительных документов организации, соглашения о создании

крестьянского (фермерского) хозяйства или доверенности, подтверждающей

полномочия представителя заявителя)

просит выдать заключение о том, что в границах географического объекта

заявитель производит товар, особые свойства которого исключительно

определяются характерными для данного географического объекта природными

условиями и (или) людскими факторами, прилагаемое к заявке на

государственную регистрацию наименования места происхождения товара и на

предоставление исключительного права на такое наименование, на:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(вид и наименование алкогольной и (или) спиртосодержащей продукции)

Наименование географического объекта (с указанием четких границ данного

географического объекта), в котором производится алкогольная и (или)

спиртосодержащая продукция: ______________________________________________.

Наименование места происхождения товара: _________________________________.

Описание особых свойств алкогольной и (или) спиртосодержащей продукции,

претендующей на государственную регистрацию наименования места

происхождения товара (характеристики и качество алкогольной и (или)

спиртосодержащей продукции исключительно связаны с соответствующим

наименованием места происхождения товара с присущими ему природными

условиями и (или) людскими факторами).

__________________________________________________________________________.

Зависимость перечисленных особых свойств алкогольной и (или)

спиртосодержащей продукции от характерных для данного географического

объекта природных условий и (или) людских факторов: ______________________

___________________________________________________________________________

Известность алкогольной и (или) спиртосодержащей продукции подтверждается в

результате ее использования с момента начала ее производства на территории

Российской Федерации с "__" ________ ____ года.

К настоящему заявлению прилагаются документы: _____________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Заключение о том, что в границах географического объекта заявитель

производит товар, особые свойства которого исключительно определяются

характерными для данного географического объекта природными условиями и

(или) людскими факторами, прилагаемое к заявке на государственную

регистрацию наименования места происхождения товара и на предоставление

исключительного права на такое наименование, прошу:

отметить нужное:

┌────────┐

│ │ выдать заявителю (представителю заявителя)

├────────┤

│ │ направить по адресу: ___________________________________________

└────────┘

"__" ____________ г. М.П. _________ _____________________________________

(подпись) (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

руководителя организации, главы

крестьянского (фермерского) хозяйства

без образования юридического лица,

индивидуального предпринимателя

или доверенного лица)