Приложение N 11. Протокол трансфузии (Рекомендуемый образец)

ПРОТОКОЛ ТРАНСФУЗИИ

Фамилия, имя, отчество (при наличии) реципиента

Дата и время подачи заявки

Дата трансфузии

Отделение

N и/б

Данные медицинского обследования реципиента

Группа крови реципиента AB0:

Резус-принадлежность

Антигены C, c, E, e, K

Аллоиммунные антитела

Показания к трансфузии

Анамнез реципиента

Трансфузии компонентов крови в анамнезе

Реакции и осложнения на трансфузии в анамнезе

Трансфузии по индивидуальному подбору

Данные о донорской крови или ее компоненте

Наименование компонента донорской крови

Наименование организации, осуществившей заготовку

Группа крови донора AB0:

Антигены эритроцитов донора C, c, E, e, K

N единицы компонента крови

Количество (мл)

Дата заготовки:

Срок годности:

Результаты индивидуального подбора

Наименование медицинской организации, осуществившей индивидуальный подбор

Дата исследования

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ответственного лица

Заключение (совместимо/несовместимо)

Пробы на индивидуальную совместимость в отделении

Наименования реагентов

N серии реагента

Срок годности

Реакции и осложнения

Основные симптомы

Степень тяжести

Наблюдение за состоянием реципиента

Трансфузии компонентов крови

АД (мм рт.ст.)

Частота пульса (уд/мин)

Температура (°C)

Диурез, цвет мочи

Перед началом переливания

Через 1 час после переливания

Через 2 часа после переливания

Врач, осуществивший трансфузию: