Приложение 2. Заявление об установлении нормативов допустимых выбросов, временно разрешенных выбросов и выдаче разрешения на выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух (Форма)

Приложение 2

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору в сфере

природопользования по предоставлению

государственной услуги по установлению

нормативов допустимых выбросов, временно

разрешенных выбросов и выдаче разрешения

на выбросы загрязняющих веществ

в атмосферный воздух (за исключением

радиоактивных), утвержденному приказом

Росприроднадзора от 06.07.2020 N 776

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

Заявление

об установлении нормативов допустимых выбросов, временно

разрешенных выбросов и выдаче разрешения на выбросы

загрязняющих веществ в атмосферный воздух

Заявитель:
	полное и сокращенное наименование, фирменное наименование, организационно-правовая форма - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя
ОГРН:				ИНН:

Сведения о документе, удостоверяющем личность
			для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего органа
Адрес:

		для юридического лица - место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства
Прочая контактная информация:

		номера телефонов, факса, адреса электронной почты
в лице
		фамилия, имя, отчество (при наличии), должность представителя заявителя
действующего на основании
		наименование и реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя заявителя
заявляет о необходимости установления нормативов допустимых выбросов, временно разрешенных выбросов и выдачи разрешения на выбросы стационарных источников для объектов I категории, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, на следующих объектах:

N п/п	Наименование объекта	Код объекта и адрес объекта	Количество загрязняющих веществ	Количество стационарных источников выбросов
1.
2.

Сведения о положительном санитарно-эпидемиологическом заключении на проект нормативов допустимых выбросов:

указываются реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата, номер, наименование выдавшего органа)

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительные сведения (копия/подлинник)
1.
2.

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
отметить нужное:
	выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора
	Направить:

	на бумажном носителе по адресу, указанному в настоящем заявлении
	в форме электронного документа на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении
	в форме электронного документа через Единый портал предоставления государственных услуг

наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя		подпись, печать (при наличии)	расшифровка подписи

Приложение 1. Заявление об установлении нормативов допустимых выбросов и выдаче разрешения на выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух (Форма) Приложение 3. Заявление о продлении срока действия разрешения на выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух при наличии установленных временно разрешенных выбросов (Форма)