Приложение 4. Заявление о переоформлении разрешения на выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух (Форма)

Приложение 4

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору в сфере

природопользования по предоставлению

государственной услуги по установлению

нормативов допустимых выбросов, временно

разрешенных выбросов и выдаче разрешения

на выбросы загрязняющих веществ

в атмосферный воздух (за исключением

радиоактивных), утвержденному приказом

Росприроднадзора от 06.07.2020 N 776

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

Заявление

о переоформлении разрешения на выбросы

загрязняющих веществ в атмосферный воздух

Заявитель:
		полное и сокращенное наименование, фирменное наименование, организационно-правовая форма - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя
ОГРН:				ИНН:
Сведения о документе, удостоверяющем личность
						для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего органа
Адрес:
			для юридического лица - место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства

Прочая контактная информация:
			номера телефонов, факса, адреса электронной почты

			фамилия, имя, отчество (при наличии), должность представителя заявителя
в лице
действующего на основании
			наименование и реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя заявителя
Заявляет о необходимости переоформления разрешения по причине

указывается причина
Сведения о разрешении, переоформление которого требуется:

указываются реквизиты разрешения и приказа о его утверждении (дата, номер, наименование выдавшего органа)
Разрешение, переоформление которого требуется, было выдано:
отметить нужное:
	в форме документа на бумажном носителе				в форме электронного документа
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительные сведения (копия/подлинник)
1.
2.

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
отметить нужное:
	Направить:
	на бумажном носителе по адресу, указанному в настоящем заявлении
	в форме электронного документа на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении
	в форме электронного документа через Единый портал предоставления государственных услуг
	в форме электронного документа через Единый портал предоставления государственных услуг
Неизменность качественного и количественного состава стационарных источников и выбросов загрязняющих веществ, требований плана мероприятий по снижению выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух на период поэтапного достижения нормативов допустимых выбросов (при его наличии) подтверждаю.

наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя		подпись, печать (при наличии)	расшифровка подписи

Приложение 3. Заявление о продлении срока действия разрешения на выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух при наличии установленных временно разрешенных выбросов (Форма) Приложение 5. Заявление об исправлении допущенных ошибок и (или) опечаток в выданных в результате предоставления государственной услуги документах (Форма)