полное и сокращенное наименование, фирменное наименование, организационно-правовая форма - для юридических лиц;
фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя
ОГРН:
ИНН:
Сведения о документе, удостоверяющем личность
для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего органа
Адрес:
для юридического лица - место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства
Прочая контактная информация:
номера телефонов, факса, адреса электронной почты
фамилия, имя, отчество (при наличии), должность представителя заявителя
в лице
наименование и реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя заявителя
действующего на основании
наименование и реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя заявителя
Заявляет о необходимости получения дубликата разрешения по причине
указывается причина
Сведения о разрешении, выдача дубликата которого требуется:
указываются реквизиты разрешения и приказа о его утверждении
(дата, номер, наименование выдавшего органа)
Разрешение, выдача дубликата которого требуется, было выдано:
отметить нужное:
в форме документа на бумажном носителе
в форме электронного документа
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
N п/п
Наименование документа
Количество листов
Дополнительные сведения (копия/подлинник)
1.
2.
Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
отметить нужное:
Направить:
на бумажном носителе по адресу, указанному в настоящем заявлении
в форме электронного документа на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении
в форме электронного документа через Единый портал предоставления государственных услуг
в форме электронного документа через Единый портал предоставления государственных услуг
Неизменность качественного и количественного состава стационарных источников и выбросов загрязняющих веществ, требований плана мероприятий по снижению выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух на период поэтапного достижения нормативов допустимых выбросов (при его наличии) подтверждаю.
наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя