Приложение 5. Заявление об исправлении допущенных ошибок и (или) опечаток в выданных в результате предоставления государственной услуги документах (Форма)

Приложение 5

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору в сфере

природопользования по предоставлению

государственной услуги по установлению

нормативов допустимых выбросов, временно

разрешенных выбросов и выдаче разрешения

на выбросы загрязняющих веществ

в атмосферный воздух (за исключением

радиоактивных), утвержденному приказом

Росприроднадзора от 06.07.2020 N 776

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

Заявление

об исправлении допущенных ошибок и (или) опечаток

в выданных в результате предоставления

государственной услуги документах

Заявитель:
	полное и сокращенное наименование, фирменное наименование, организационно-правовая форма - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя
ОГРН:				ИНН:
Сведения о документе, удостоверяющем личность
			для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего органа
Адрес:

		для юридического лица - место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства
Прочая контактная информация:

		номера телефонов, факса, адреса электронной почты
в лице
		фамилия, имя, отчество (при наличии), должность представителя заявителя
действующего на основании
		наименование и реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя заявителя
заявляет о необходимости исправления допущенных ошибок и (или) опечаток в выданных в результате предоставления государственной услуги документах:

указывается наименование документа, его реквизиты (дата, номер, наименование выдавшего органа)
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительные сведения (копия/подлинник)
1.
2.

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
отметить нужное:
	выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора
	Направить:
	на бумажном носителе по адресу, указанному в настоящем заявлении
	в форме электронного документа на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении
	в форме электронного документа через Единый портал предоставления государственных услуг

наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя		подпись, печать (при наличии)	расшифровка подписи

Приложение 4. Заявление о переоформлении разрешения на выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух (Форма) Приложение 6. Заявление о выдаче дубликата разрешения на выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух (Форма)