|
1.1. Фамилия (при наличии)
|
|
|
Имя/имена (при наличии)
|
|
|
Отчество (при наличии)
|
|
|
Пол
|
 Мужской
|
Женский
|
Дата рождения
|
|
|
|
1.2. Ранее имеющиеся установочные данные (указываются через запятую):
|
|
Фамилия (при наличии)
|
|
|
Имя/имена (при наличии)
|
|
|
Отчество (при наличии)
|
|
|
Дата рождения
|
|
1.3. Государство рождения
|
|
|
|
|
1.4. Место рождения:
|
|
Область, край, республика, автономный округ (область)
|
|
|
Район
|
|
|
Населенный пункт
|
|
|
1.5. Гражданство (подданство):
|
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
1.6. ОГРНИП
|
|
1.7. ИНН ИП
|
|
1.8. Адрес электронной почты
|
|
|
1.9. Телефон:
|
Домашний
|
|
Рабочий
|
|
1.10. Место жительства (пребывания):
|
|
Область, край, республика, автономный округ (область)
|
|
|
Район
|
|
|
Населенный пункт
|
|
|
Улица
|
|
Дом
|
|
|
Корпус
|
|
Строение
|
|
Квартира
|
|
Индекс
|
|
|
|
1.11. Предъявленный документ(ы) (паспорт и (или) вид на жительство):
|
|
1. Наименование документа
|
|
|
Серия
|
|
Номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Место выдачи документа:
|
|
|
|
Код выдавшего подразделения
|
|
|
|
2. Наименование документа
|
|
|
Серия
|
|
Номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Место выдачи документа:
|
|
|
|
Код выдавшего подразделения
|
|
|