Срок действия документа ограничен 1 января 2027 года.
Приказ Минздрава России от 27.10.2020 N 1157н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, в том числе в форме электронных документов, связанных с донорством крови и (или) ее компонентов и клиническим использованием донорской крови...

Приложение N 9. Сводная заявка на донорскую кровь и ее компоненты для клинического использования (Унифицированная форма медицинской документации N 421/1у)

Приложение N 9

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 27 октября 2020 г. N 1157н

Унифицированная форма

медицинской документации N 421/1у

утверждена приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 27 октября 2020 г. N 1157н

СВОДНАЯ ЗАЯВКА

НА ДОНОРСКУЮ КРОВЬ И ЕЕ КОМПОНЕНТЫ ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

Наименование и контактный телефон медицинской организации, осуществляющей клиническое использование донорской крови и (или) ее компонентов

Наименование и контактный телефон медицинской организации, осуществляющей заготовку донорской крови и (или) ее компонентов

Дата подачи сводной заявки

N п/п

Группа крови AB0

Резус-принадлежность

Антигены эритроцитов C, c, E, e, K1

Наименование компонента донорской крови

Количество, мл

Необходимость индивидуального подбора (да/нет)

Для проведения индивидуального подбора компонентов крови

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения и диагноз реципиента

Группа крови AB0 реципиента

Резус-принадлежность реципиента

Антигены эритроцитов C, c, E, e, K1 реципиента

Показания для индивидуального подбора

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Заведующий трансфузиологическим кабинетом (отделением)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

Приложение N 8. Порядок заполнения унифицированной формы медицинской документации N 411/у "Журнал учета заготовки крови и (или) ее компонентов" Приложение N 10. Порядок заполнения унифицированной формы медицинской документации N 421/1у "Сводная заявка на донорскую кровь и ее компоненты для клинического использования"