Результаты медицинского обследования (стр. 2 формы N 406/у)

стр. 2 формы N 406/у

Результаты медицинского обследования

1. Лабораторные исследования периферической крови (перед донацией):
1.1. Общий гемоглобин
1.2. Группа крови по системе AB0
1.3 Гематокрит
2. Осмотр врача-трансфузиолога:

				2.6. Пальпация лимфатических узлов
2.1. Вес	2.2. Рост
2.3. t° тела
2.4. АД		мм рт.ст.
2.5. Пульс			в мин.

2.7. Осмотр кожных покровов


2.8. Осмотр видимых слизистых оболочек, склер


2.9. Перенесенные заболевания


3. Донор допускается к донации крови и (или) ее компонентов (да/нет):
вид донации
причина отвода (в случае отвода от донации)
4. Лабораторные исследования венозной крови, взятой во время каждой донации:
Маркеры вируса гепатита B

Маркеры вируса гепатита C

Маркеры вируса иммунодефицита человека

Маркеры возбудителя сифилиса

5. Иммуногематологические исследования:
группа крови по системе AB0						резус-принадлежность
антигены эритроцитов C, c, E, e, K
аллоиммунные антитела
6. Лабораторные исследования, которые проводятся в зависимости от вида донации и интервалов между донациями:
Клинический анализ крови:
тромбоциты
лейкоциты
эритроциты
лейкоцитарная формула
Биохимический анализ крови:
Общий белок
Белковые фракции (альбумин, глобулин)

Дата "__" ____ 20__ г.		Врач-трансфузиолог
				(подпись)		(расшифровка)