3.4. Родоразрешение

При ПР через естественные родовые пути при отсутствии противопоказаний в качестве метода обезболивания рекомендована нейроаксиальная аналгезия (эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная) [92 - 97], [98 - 100].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Нейроаксиальная аналгезия является максимально эффективным методом обезболивания при ПР через естественные родовые пути [101]. Возможно использование любой технологии нейроаксиальной аналгезии: эпидуральной аналгезии - болюсов, постоянной инфузии местного анестетика в эпидуральное пространство, контролируемой пациенткой аналгезии, программируемых (автоматизированные) болюсов в эпидуральное пространство, компьютер-интегрированной контролируемой пациенткой аналгезии, эпидуральной аналгезии с проколом твердой мозговой оболочки.

- С учетом отрицательного влияния на состояние плода и новорожденного при ПР и наличии противопоказаний рекомендовано избегать применения опиоидов в качестве адъювантов для нейроаксиальной аналгезии [102].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При ПР кесарево сечение (КС) не рекомендовано в качестве метода выбора родоразрешения [103].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Отмечается одинаковая частота родового травматизма, асфиксии при рождении и перинатальной смертности при КС и влагалищных родах, но более высокая материнская заболеваемость при КС по сравнению с родами через естественные родовые пути. При этом в ряде исследований показано, что в 24⁰ - 27⁶ недель беременности предпочтительным является КС, так как оно ассоциировано с более низкой частотой тяжелых неонатальных осложнений [117]. Если предполагаемая масса плода не соответствует гестационному сроку, то КС является предпочтительным в сроках до 31⁶ недель. При соответствии предполагаемой массы плода сроку гестации родоразрешение через естественные родовые пути в 32⁰ - 33⁶ имеет более благоприятные неонатальные исходы по сравнению с КС [104]. Особенности извлечения плода описаны в клинических рекомендациях "Кесарево сечение". <16>

--------------------------------

<16> Клинические рекомендации "Кесарево сечение" http://prof.ncagp.ru/index.php?_t8=85.

- При ПР и тазовом предлежании плода до 32⁶ недель беременности КС рекомендовано в качестве метода выбора родоразрешения <17> [105].

--------------------------------

<17> NICE Guidance, Preterm labour and birth, 2016.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Способ родоразрешения должен быть индивидуализирован в зависимости от периода родов, вида тазового предлежания, состояния плода и наличия врача, владеющего техникой принятия родов в тазовом предлежании. При благоприятной акушерской ситуации ПР роды в тазовом предлежании возможны <18>. В сроках беременности менее 27⁶ недель родоразрешение путем операции КС ассоциировано с более низкой частотой неонатальной смертности и тяжелых внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) [106]. При наличии технических возможностей рекомендовано извлечение плода в плодных оболочках.

--------------------------------

<18> Management of Breech Presentation (Green-top Guideline No. 20b), 2017.

- Не рекомендовано использование вакуум-экстракции плода при ПР до 33⁶ недель беременности <19> [107, 108].

--------------------------------

<19> Operative Vaginal Delivery (Green-top Guideline No. 26), 2011.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Использование вакуум-экстрактора не рекомендуется из-за более частого развития у недоношенного субглиальных гематом, ВЖК, подкожных кровоизлияний и желтухи. В ситуации, когда выполнение операции КС невозможно, предпочтительно наложение акушерских щипцов, однако эти данные противоречивы [109]. В сроках беременности 34⁰ - 36⁶ недель недостаточно данных, свидетельствующих о безопасности/вреде от наложения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора.

- Не рекомендован разрез промежности (эпизиотомия) рутинно [110].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

- При оперативном родоразрешения путем операции КС при ПР рекомендовано применение как методов нейроаксиальной анестезии (эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная), так и общей анестезии для адекватного анестезиологического обеспечения [111 - 118].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. При неоспоримом преобладании нейроаксиальной анестезии при операции КС общая анестезия сохраняет свои позиции при противопоказаниях к нейроаксиальной анестезии [101].

- При отсутствии сопутствующих факторов риска непрерывный мониторинг состояния плода в родах не рекомендован [119]. <20>

--------------------------------

<20> NICE Guidance, Preterm labour and birth, 2016.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Не рекомендовано применение скальп-электрода в родах в сроках менее 33⁶ недель [120].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Применение скальп-электрода и забор крови у плода возможно в сроках 34⁰ - 36⁶ недель, когда польза превышает риск, и невозможно определить ЧСС плода с помощью наружной КТГ и аускультации в прерывистом режиме.

- Рекомендовано отсроченное пережатие сосудов пуповины в присутствии неонатолога после рождения плода <21> [121].

--------------------------------

<21> NICE Guidance, Preterm labour and birth, 2016.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Отсроченное пережатие пуповины проводится при пульсации пуповины более 100 в минуту (пульсация определяется пальпаторно). Эффективным считается пережатие минимум на 60 сек, но не более 3 мин при стабильном состоянии матери и новорожденного. Ребенка перед пережатием пуповины следует разместить на уровне или ниже уровня плаценты. В исключительных случаях при необходимости реанимационных мероприятий недоношенному новорожденному или при кровотечении у матери целесообразно использовать milking пуповины ("пуповинное доение") и ее пережатие. Клиническое исследование показало четырехкратное увеличение частоты тяжелых ВЖК при milking пуповины по сравнению с отсроченным пережатием пуповины у глубоко недоношенных новорожденных, поэтому применять его у глубоко недоношенных новорожденных не рекомендовано [122].

- Рекомендовано после рождения ребенка в гестационном сроке менее 27⁶ недель помещать его в прозрачный полиэтиленовый пакет и под лучистое тепло для поддержания температуры тела [123].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Также рекомендовано повышение температуры окружающей среды в родильном зале до 26 - 28 °C [124].