Карточка (Форма N 1)

Форма N 1

(п. п. 2, 19, 27, 32, 35,

37 - 46, 48 - 50, 52 - 56,

59, 61 - 64, 69, 73 - 75)

│ КАРТОЧКА

1. _______________________________ │______________________________________

(фамилия, имя, отчество) │

2. _________________________________│______________________________________

(дата и место рождения) │ (учетный номер карточки по журналу)

│ ┌──────────────────┐

____________________________________│ │ │

3. Сведения о наличии загранпаспорта│ │ Место │

____________________________________│ │ для │

4. Образование _____________________│ │ фотографии │

(наименование │ │ (4 см x 6 см) │

____________________________________│ │ │

учебного заведения, когда окончил) │ └──────────────────┘

5. Домашний адрес __________________│М.П.

____________________________________│Фотография ___________________________

6. Дополнительные отметки __________│ (фамилия и инициалы)

____________________________________│и данные, указанные в карточке,

____________________________________│удостоверяются.

│Начальник службы защиты

│государственной тайны

│______________________________________

│ (подпись)

│"__" ______________ 20 __ г.

────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────

10. Сведения о нарушениях режима секретности и наличии оснований для

отказа в допуске __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Родственники (муж (жена), в т.ч. бывшие, отец, мать, усыновители,

усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать)

братья и сестры, дети старше 14 лет):

N

п/п

Фамилия, имя, отчество

Степень родства

Дата рождения

Примечание

7. Данные о проведении проверочных│8. Распоряжение о допуске:

мероприятий органами безопасности. │Допустить ____________________________

│ (фамилия и инициалы)

Проверка по ____ форме произведена.│к работам и документам по _____ форме.

│______________________________________

_____________│(должность лица, принявшего решение о

(подпись) │ допуске к ГТ,

│______________________________________

N __________ "__" _________ 20__ г. │ подпись, инициал имени и фамилия)

М.П. │"__" ___________ 20__ г.

Особые отметки │М.П.

____________________________________│

____________________________________│

М.П. │Прекратить допуск ____________________

│ (фамилия и инициалы)

Проверка по ____ форме произведена.│______________________________________

│(должность лица, принявшего решение о

_____________│ прекращении допуска к ГТ,

(подпись) │______________________________________

│ подпись, инициал имени и фамилия)

N __________ "__" _________ 20__ г. │

│"__" ___________ 20__ г.

М.П. │

│М.П.

Особые отметки │

____________________________________│

____________________________________│

М.П. │

────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────

9. Трудовая деятельность (прохождения службы) с момента оформления допуска:

N п/п

Наименование

воинской части

и адрес

Занимаемая

должность

(подразделение)

N и дата приказа о

приеме

N и дата приказа

об увольнении

Примечание