Приложение N 3. Заявление на проведение экспертизы и получение акта экспертизы (форма)

(На бланке юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

N ____________________

(исх. номер, дата)

______________________ ____________________________________________

(место заполнения) (наименование органа (организации),

уполномоченного на выдачу акта экспертизы

ЗАЯВЛЕНИЕ

на проведение экспертизы и получение

акта экспертизы

Наименование заявителя: ___________________________________________________

Адрес места регистрации: __________________________________________________

УНП заявителя: ____________________________________________________________

Наименование банка: _______________________________________________________

Номер расчетного счета: ___________________________________________________

БИК (код):_________________________________________________________________

Место нахождения производственных площадей: _______________________________

Телефон: __________________________________________________________________

Прошу провести экспертизу и выдать акт экспертизы о соответствии

производимого товара условиям, производственным и технологическим

операциям, установленным приложением N 1 к Правилам определения страны

происхождения отдельных видов товаров для целей государственных

(муниципальных) закупок (далее - Правила).

Настоящим подтверждаем достоверность сведений, указанных в настоящем

заявлении, и прилагаемых к нему документах.

В целях проведения экспертизы, а также в течение срока действия

выданного акта экспертизы согласны на проведение __________________________

(наименование органа

(организации),

уполномоченного на выдачу

акта экспертизы)

проверки с целью установления факта производства заявленного товара,

наличия производственных площадок, оборудования и персонала, а также на

представление первичной и иной документации, связанной с таким

производством. Обязуемся обеспечить допуск ________________________________

(наименование органа

(организации),

уполномоченного на выдачу

акта экспертизы)

непосредственно на предприятие.

Настоящим просим направить в Евразийскую экономическую комиссию

заявление на включение товара, указанного в акте экспертизы, для включения

в евразийский реестр промышленных товаров государств - членов Евразийского

экономического союза. Подтверждаем согласие на размещение акта экспертизы в

информационном ресурсе Евразийской экономической комиссии.

В течение срока действия акта экспертизы обязуемся информировать

_______________________________________ об изменениях в представленных

(наименование органа (организации),

уполномоченного на выдачу

акта экспертизы)

документах и сведениях, если такие изменения относятся к выполнению

условий, производственных и технологических операций, установленным

приложением N 1 к Правилам.

Контактное лицо: инициалы, фамилия ___________________________________,

номер контактного телефона ________, адрес электронной почты _____________.

Корреспонденцию просим направлять по адресу: _________________________.

Дополнительная информация: ___________________________________________.

К настоящему заявлению прилагаются документы согласно описи документов,

на ___ страницах.

М.П. (при наличии)

Руководитель юридического лица

или индивидуальный предприниматель

_______________ ______________________ _______________

(подпись) (инициалы, фамилия) (дата)