2.2 Физикальное исследование

- Рекомендуется измерять вес и рост, рассчитывать индекс массы тела всем пациентам 60 лет и старше во время каждого визита с целью диагностики и оценки динамики синдрома старческой астении и оценки прогноза [301 - 304].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: непреднамеренное снижение массы тела является важным признаком одним из важнейших клинических проявлений СА и неблагоприятных исходов [1 - 6, 301 - 304]. При выявлении снижения веса следует тщательно оценить состояние ротовой полости при необходимости с направлением на консультацию и лечение к врачу-стоматологу (лечение зубов, подбор протезов и т.д.); при необходимости провести обследование с целью исключения заболеваний пищевода, желудка, 12-перстной кишки (при необходимости - с использованием менее инвазивных методов исследования (например, рентгенографию желудка и двенадцатиперстной кишки, с двойным контрастированием вместо эзофагогастродуоденоскопии). При необходимости пациент может быть направлен на консультацию к врачу-диетологу, а также предприняты меры по организации социальной помощи (покупка продуктов, приготовление пищи, кормление) [280, 281]. При выявлении недостаточности питания или риска ее развития обследование и ведение пациента осуществляется с учетом клинических рекомендаций "Недостаточность питания (мальнутриция) у пациентов пожилого и старческого возраста".

Снижение роста может рассматриваться как признак остеопороза и/или компрессионных переломов тел позвонков. Клинические признаки остеопороза: уменьшение роста на 2 см и более за 1 - 3 года или на 4 см и более по сравнению с возрастом в 25 лет, выраженный грудной кифоз, уменьшение расстояния между нижними ребрами и крылом подвздошной кости до ширины 2 пальцев и менее. При снижении роста на 2 см и более за 1 - 3 года или на 4 см и более за жизнь необходимо заподозрить компрессионный(ые) перелом(ы) тела позвонка. При подозрении на остеопороз обследование и ведение пациента осуществляется с учетом клинических рекомендаций "Остеопороз".

- Рекомендуется измерять артериальное давление и частоту сердечных сокращений и выполнять ортостатическую пробу всем пациентам 60 лет и старше, особенно при наличии старческой астении, с целью выявления ортостатической гипотонии и выделения групп риска падений, прогрессирования когнитивных нарушений и утраты автономности [132, 239 - 241].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: проводить ортостатическую пробу для выявления ортостатической гипотонии (после не менее 7-минутного отдыха в горизонтальном положении измерить АД (3 раза с интервалом 1 минута) и ЧСС, попросить пациента перейти в вертикальное (при невозможности - сидячее) положение и измерить АД и ЧСС через 1, 2 и 3 минуты, отметить наличие симптомов. Ортостатическая гипотония - при переходе в вертикальное положение снижение САД на 20 мм рт. ст. и более и/или ДАД на 10 мм рт. ст. и более); при переходе в сидячее положение - соответственно, на 15 и 7 мм рт. ст.

- Рекомендуется выявлять факторы риска падений у всех пациентов 60 лет и старше с целью разработки индивидуального плана профилактики падений ввиду доказанной значимости падений для развития и прогрессирования старческой астении, повышения риска неблагоприятных исходов у людей пожилого возраста и связанных высоких экономических затрат [242 - 244].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: при оценке факторов риска падений следует ориентироваться на клинические рекомендации "Падения у пациентов пожилого и старческого возраста".

- Рекомендуется оценивать 10-летний риск остеопоротических переломов с использованием инструмента FRAX (Приложение Г3) у всех пациентов 60 лет и старше с целью разработки индивидуального плана профилактики переломов [24, 218, 219, 220].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарий: пациентам, чьи результаты оценки риска перелома по FRAX оказались в оранжевой зоне, рекомендовано исследование двухабсорбционной рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости. При выявлении остеопороза показано назначение антиостеопоротической терапии без переоценки FRAX. Пациентам, чьи результаты оценки риска перелома в красной зоне, не показано проведение двухабсорбционной рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости, пациент однозначно нуждается в назначении антиостеопоротической терапии. Пациентам с результатом в зеленой зоне не показано проведение двухабсорбционной рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости, и пациент не нуждается в назначении антиостеопоротической терапии. Обследование, ведение и наблюдение пациентов с остеопорозом осуществляется на основании клинических рекомендаций "Остеопороз".

- Рекомендовано оценивать состояние зрения (Приложение А3-3) и слуха (с использованием аудиометрии) у всех пациентов 60 лет и старше при проведении КГО с целью выявления сенсорных дефицитов и потенциально модифицируемых факторов риска формирования и прогрессирования старческой астении и других гериатрических синдромов [245 - 251].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: сенсорные нарушения (снижение зрения и слуха) затрудняют выполнение повседневных задач, повышают риск когнитивных нарушений, депрессии, падений, социальной изоляции, ухудшают прогноз для жизни пожилых людей. При выявлении сенсорных дефицитов целесообразно направление пациента на консультацию к соответствующим врачам-специалистам - врачу-офтальмологу, врачу - сурдологу-оториноларингологу.

- Рекомендовано выявлять и оценивать нарушения походки у всех пациентов при выполнении КГО с целью оценки риска падений, заболеваний опорно-двигательного аппарата и нервной системы [252].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

- Рекомендуется оценивать наличие хронической боли синдрома всем пациентам, направленным на КГО, с целью выявления этого фактора риска развития и прогрессирования старческой астении [319].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: у пациентов с выявленным хроническим болевым синдромом необходимо оценивать интенсивность боли с использованием шкал (Приложение Г12, Приложение Г13) [63 - 67]; оценивать нейропатический компонент боли, о наличии которого судят по паттернам болевого синдрома (электричество, жжение, парестезии, онемение) и/или тесту касания (Ipswich touch test, если при прикосновении к I, III, V пальцам на ногах с двух сторон отсутствует чувствительность более чем в 2 местах, имеется высокая вероятность нейропатии). Для выявления боли и оценки ее интенсивности у пациентов с деменцией используется шкала оценки боли при тяжелой деменции (Приложение Г14) [68].

При выявлении хронического болевого синдрома обследование и ведение пациента осуществляется с учетом клинических рекомендаций "Хроническая боль у пациентов пожилого и старческого возраста".

- Рекомендуется оценивать статус питания по краткой шкале оценки питания (Приложение Г4) всем пациентам, направленным на КГО, с целью выявления риска недостаточности питания как фактора риска развития и прогрессирования синдрома старческой астении [25, 26, 253, 254].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

- Рекомендовано проводить оценку физического функционирования по краткой батарее тестов физического функционирования (Приложение А3-1) [14] всем пациентам, направленным в гериатрический кабинет, с целью выявления физической старческой астении, оценки риска падений и функционирования мышечной системы [255, 256].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2)

- Рекомендовано выполнять тест "Встань и иди" у пациентов, направленных на КГО, для оценки риска падений и выявления нарушений походки (Приложение Г5) [33, 35, 36, 37, 257 - 259].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1)

- Рекомендовано выполнять кистевую динамометрию (Приложение А3-2) всем пациентам при проведении КГО с целью диагностики старческой астении [15, 20, 21, 260].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

- Рекомендовано оценивать функциональный статус пациента на основании оценки базовой (шкала Бартел, Приложение Г18) [31] и инструментальной (шкала Лоутона, Приложение Г17) [32] функциональной активности всем пациентам при проведении КГО с целью определения степени их нарушений [261, 262].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: формирование зависимости от посторонней помощи является более сильным предиктором смертности и имеет большее значение для оценки прогноза для жизни и здоровья пациента, чем даже наличие конкретных заболеваний. Зависимость от посторонней помощи в повседневной жизни требует организации ухода за пациентом. Снижение мобильности является предиктором зависимости, инвалидизации, когнитивного снижения, падений, госпитализаций, а также общей смертности [27 - 30]. Мышечная слабость является одним из ключевых компонентов синдрома СА и ассоциируется с ней сильнее, чем с хронологическим возрастом [15].

- Рекомендовано оценивать когнитивные функции у всех пациентов, которым проводится КГО, с целью выявления когнитивных нарушений, оценки риска развития синдрома старческой астении и прогнозирования его прогрессирования, а также определения тактики ведения [40, 286, 287].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: для оценки когнитивного статуса в ходе КГО могут быть использованы краткая шкала оценки психического статуса (Приложение Г6) [38] или монреальская шкала оценки когнитивных функций (Приложение Г7) [40], батарея тестов для оценки лобной дисфункции (Приложение Г8) [41].

- Рекомендуется выполнять скрининг депрессии пациентам, направленным на КГО, с целью выявление факторов, способствующих прогрессированию синдрома старческой астении, других гериатрических синдромов, снижению качества жизни и неблагоприятных исходов [42 - 47, 263, 264].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: для скрининга депрессии у пациентов пожилого и старческого возраста рекомендуется использование Гериатрической шкалы депрессии (Приложение Г9) [49] и Шкалы оценки здоровья (Приложение Г10) [57]. Для выявления депрессии у пациентов с умеренной или тяжелой деменцией рекомендовано использовать Корнельскую шкалу депрессии (Приложение Г11) [48]. При выявлении признаков депрессии у пациентов пожилого и старческого возраста следует выяснить наличие суицидальных мыслей и планов. Ведение пациентов с явной депрессией, особенно при наличии суицидальных мыслей, осуществляется совместно с врачом-психиатром.

- Рекомендуется оценивать социальный статус, жилищные условия, определять потребность в социальном обслуживании и долговременном уходе у пациентов, которым проводится КГО, и передавать данную информацию в социальную службу с целью планирования долговременной помощи и ухода за пациентом со старческой астенией и снижением/утратой автономности при тесном взаимодействии медицинских и социальных служб [265 - 269].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: для оценки потребности в социально-бытовой помощи и уходе рекомендуется использовать Приложение Г19. Социальный статус пациента частично оценивают все участники гериатрической команды, но наиболее полную оценку проводит специалист по социальной работе. При проведении КГО уточняют данные об уровне образования, профессии, семейном статусе пациента, с кем проживает пациент, к кому обращается за помощью в случае необходимости, оценивают безопасность быта, выявляют признаки пренебрежения, самопренебрежения и жестокого обращения с лицами пожилого и старческого возраста [49, 50].