Приложение. Заявление на получение сертификата функциональности (об официальном утверждении типа) контрольного устройства (его компонентов), регистрационных листков, карточек (карт), используемых в цифровых контрольных устройствах, устанавливаемых на транспортных средствах (рекомендуемый образец)

Генеральному директору ФБУ "Росавтотранс"

_________________________________________

(Ф.И.О. руководителя ФБУ "Росавтотранс")

От ______________________________________

(должность, наименование

юридического лица,

_________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя юридического лица

_________________________________________

или фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя)

_________________________________________

(индекс, адрес юридического лица

в пределах места нахождения

юридического лица или адрес регистрации

по месту жительства (месту пребывания)

для индивидуального предпринимателя)

_________________________________________

(адрес фактического осуществления

деятельности изготовителя)

Заявление

на получение сертификата функциональности

(об официальном утверждении типа) контрольного устройства

(его компонентов), регистрационных листков,

карточек (карт), используемых в цифровых контрольных

устройствах, устанавливаемых на транспортных средствах

Прошу Вас провести оценку соответствия контрольного устройства (его

компонентов), регистрационных листков, карточек (карт), используемых в

цифровых контрольных устройствах, устанавливаемых на транспортных

средствах, и выдать сертификат функциональности, свидетельство официального

утверждения типа (не нужное зачеркнуть) ___________________________________

___________________________________________________________________________

(для юридического лица - полное наименование с указанием

организационно-правовой формы, ОГРН, ИНН, КПП; для индивидуального

предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии), ОГРНИП, ИНН)

Для проведения оценки соответствия предоставляю следующие данные:

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или уполномоченного

лица на русском языке: ____________________________________________________

_______________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или уполномоченного

лица в латинской транслитерации (в соответствии с водительским

удостоверением): ______________________________________________________

_______________________________________________________________________

адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица

или адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) для

индивидуального предпринимателя: __________________________________________

_______________________________________________________________________

адрес фактического осуществления деятельности изготовителя на русском

языке: ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

адрес фактического осуществления деятельности изготовителя в латинской

транслитерации: _______________________________________________________

_______________________________________________________________________

номер телефона изготовителя: __________________________________________

адрес электронной почты изготовителя (при наличии): ___________________

наименование и общее техническое описание объекта сертификации:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

перечень используемых комплектующих с указанием страны происхождения:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

наименование и основные технические характеристики оборудования,

используемого для производства объекта сертификации: ______________________

_______________________________________________________________________

производственные мощности изготовителя: _______________________________

_______________________________________________________________________

ежегодный объем и способы поставки комплектующих: _____________________

_______________________________________________________________________

проведенные испытания и экспертизы, иные процедуры: ___________________

_______________________________________________________________________

лаборатория, в которой проводились функциональные испытания

(наименование организации, адрес, телефон, адрес электронной почты (при

наличии): _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись руководителя (уполномоченного лица) или индивидуального

предпринимателя: __________________________________________________________