Приложение N 7. Извещение о травме/смерти при проведении физкультурного мероприятия, спортивного мероприятия, мероприятий по оценке выполнения нормативов испытаний (тестов) комплекса ГТО (Рекомендуемый образец)

Извещение

о травме/смерти при проведении физкультурного мероприятия,

спортивного мероприятия, мероприятий по оценке выполнения

нормативов испытаний (тестов) комплекса ГТО

Название мероприятия, вид спорта:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата проведения: __________________________________________________________

Место проведения (наименование и адрес объекта спорта):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Данные о пострадавшем:

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество (при наличии) ____________________________________________________

Пол _________________________________

Дата рождения, возраст (полных лет) _______________________________________

Наличие установленной группы инвалидности _________________________________

Адрес _____________________________________________________________________

Место работы (учебы), должность (при наличии)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование физкультурно-спортивной организации, где состоит членом

пострадавший (при наличии)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Спортивный стаж, наличие спортивного разряда/звания (при наличии)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Тип происшествия (травма/смерть) __________________________________________

Время происшествия ___ час. ___ мин.

Обстоятельства, при которых произошло происшествие, и причины их

обусловившие

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Предварительный диагноз/причина смерти, локализация и характер травмы <*>

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Степень тяжести травмы <*> (легкая, средней степени, тяжелая, крайне

тяжелая) __________________________________________________________________

Оказанная первая или медицинская помощь <*> (какая, кем, когда и где)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Госпитализация (да/нет) ___________________________________________________

Наименование организации, направившей извещение ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи и ФИО:

Медицинский работник (при наличии)

____________________________________(_____________________)

Главный судья/судья/организатор мероприятия

____________________________________(_____________________)