Приложение 1
Рекомендуемая форма заявления
В  

(наименование территориального
органа Росавиации)
Заявление
о согласовании размещения объекта

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)

(почтовый адрес)
адрес электронной почты  

телефон		факс		
в лице (заполняется для юридических лиц)

(Ф.И.О. руководителя)
просит согласовать размещение объекта в пределах приаэродромной территории/полосы воздушных подходов/санитарно-защитной зоны аэродрома гражданской авиации

	,
(наименование аэродрома)
Сведения об объекте:
1. Наименование и назначение объекта  

2. Количество надземных этажей (при наличии)  

3. Описание конструкции объекта (с указанием материалов, из которых планируется строительство)

4. Высота объекта относительно уровня земли  

5. Абсолютная высота наивысшей точки объекта в Балтийской системе высот 1977 года

	/		
6. Расположение объекта относительно контрольной точки аэродрома, 
ближайшего населенного пункта либо другого ориентира

7. Кадастровый номер земельного участка, на котором планируется строительство объекта (при наличии)  

8. Геодезические координаты объекта:
в системе координат ПЗ-90.11  

9. Абсолютная высота поверхности земли в месте планируемого размещения объекта

10. Номер санитарно-эпидемиологического заключения федерального органа исполнительной власти, осуществляющего федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, о соответствии размещаемого объекта требованиям законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения  

11. Данные об источниках радио- и электромагнитных излучений (при наличии):

тип источника		, частота передачи		,	

мощность передатчика		, азимут излучения		,	

класс излучения		, поляризация излучения		,	

координаты подвеса антенны		и высота подвеса антенны		,	
наличие разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов

12. Характеристики линии электропередачи (при согласовании размещения высоковольтных линий, маршрутов электрического транспорта):
трасса прохождения линии, маршрута

количество опор		, высота опор		, напряжение линии электропередачи	

13. Информация о лице (организации), в интересах которой планируется осуществлять размещение объекта (в случаях, если размещение объекта осуществляется не в интересах заявителя)
Приложение: 1. Схема расположения объекта (на карте М 1:500 000).
2. Схема объекта в плане.
3. Геодезический отчет, содержащий сведения о географических координатах и высоте рельефа в месте строительства.
Заявитель  	
(подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
(при наличии)			
		(дата)