Постановление Правления ПФ РФ от 11.12.2019 N 686п (ред. от 23.09.2020) "Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате страховых пенсий, накопительной пенсии и...

Приложение N 4. Заявление о восстановлении выплаты пенсии (Форма)

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления Пенсионным фондом

Российской Федерации государственной

услуги по выплате страховых пенсий,

накопительной пенсии и пенсий

по государственному пенсионному

обеспечению гражданам, выезжающим

(выехавшим) на постоянное жительство

за пределы территории

Российской Федерации

См. данную форму в MS-Word.

Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОССТАНОВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИИ

1. _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

принадлежность к гражданству _____________________________________________,

(указывается гражданство)

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории иностранного государства _____________

__________________________________________________________________________,

(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)

проживавший(ая) до выезда за пределы Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

(указывается на русском языке)

номер телефона _______________________,

адрес электронной почты _______________________

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

Срок действия документа

2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина,

наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей

опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии)

ее представителя)

адрес места жительства _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического

проживания _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения

организации __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона __________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия полномочий

3. Прошу восстановить выплату (сделать отметку в соответствующем квадрате (соответствующих квадратах)):

00000033.wmz

страховой пенсии по старости, фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии;

00000034.wmz

страховой пенсии по инвалидности, фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии;

00000035.wmz

страховой пенсии по случаю потери кормильца, фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии;

00000036.wmz

страховой пенсии по старости;

00000037.wmz

доли страховой пенсии по старости;

00000038.wmz

накопительной пенсии;

00000039.wmz

пенсии за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению;

00000040.wmz

пенсии по старости по государственному пенсионному обеспечению;

00000041.wmz

пенсии по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению;

00000042.wmz

пенсии по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению;

00000043.wmz

пенсии, предусмотренной Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" <1>;

00000044.wmz

пенсии по старости, предусмотренной Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 г. N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" <2>;

00000045.wmz

(дополнительный выбор) (указывается гражданином)

4. Я предупрежден(а):

1) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда

Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой

изменение размера пенсии, фиксированной выплаты к страховой пенсии и

размера повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии или прекращение

(продление) их выплаты, в том числе об изменении места жительства, не

позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих

обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1 - 3, 5 статьи 28 Федерального

закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (далее -

Федеральный закон "О страховых пенсиях"), статья 24 Федерального закона

от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в

Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "О государственном

пенсионном обеспечении в Российской Федерации"), части 1 - 5 статьи 15

Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ "О накопительной

пенсии";

2) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган

Пенсионного фонда Российской Федерации о поступлении на работу и (или)

выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я не подлежу

обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств,

влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или

прекращение ее выплаты (для пенсионеров, которым установлена федеральная

социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального

закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи");

3) о необходимости в случае оформления доверенности на получение

пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодно представлять в

территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документ,

подтверждающий факт моей регистрации по месту получения пенсии (часть 19

статьи 21 Федерального закона "О страховых пенсиях", статья 24 Федерального

закона "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации");

4) о необходимости по истечении 12 месяцев с месяца подачи заявления о

выезде за пределы территории Российской Федерации и документов,

предусмотренных пунктом 4 Положения о порядке выплаты страховой пенсии

лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы

территории Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства

Российской Федерации от 17 декабря 2014 г. N 1386 "О порядке выплаты пенсий

лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы

территории Российской Федерации", либо составления (представления) ранее

составленного (представленного) документа, подтверждающего факт нахождения

гражданина в живых, либо акта о личной явке гражданина (его законного

представителя) направить в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение

пенсионера на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий

факт нахождения пенсионера в живых, выданный нотариусом на территории

Российской Федерации либо компетентным органом (должностным лицом)

иностранного государства, или лично явиться в дипломатическое

представительство или консульское учреждение Российской Федерации, или в

Пенсионный фонд Российской Федерации, или орган, осуществляющий пенсионное

обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации.

В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим

излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду

Российской Федерации ущерб.

5. К заявлению прилагаются документы:

N п/п

Наименование документа

6. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации

настоящего заявления и представленных мною документов,

на адрес электронной почты

_________________________________________________________________.

(адрес электронной почты гражданина (представителя)

(нужное подчеркнуть)

7. "Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

а)

00000046.wmz

направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

__________________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

(нужное подчеркнуть)

б)

00000047.wmz

осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

00000048.wmz

на адрес электронной почты

_____________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина

(его представителя) (нужное подчеркнуть)

00000049.wmz

на абонентский номер устройства подвижной

радиотелефонной связи _____________________________.".

(абонентский номер гражданина

(его представителя) (нужное

подчеркнуть)"

8. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю, с положениями, указанными в пункте 4 настоящего заявления, ознакомлен(а).

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина (представителя)

Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

--------------------------------

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 17, ст. 1915; 2018, N 51, ст. 7858.

<2> Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР, 1991, N 21, ст. 699; 2018, N 53, ст. 8461.

Приложение N 3. Заявление о выдаче справки о суммах пенсии, не полученных при жизни пенсионером (Форма) Приложение N 5. Заявление о возобновлении выплаты пенсии (Форма)