Приложение N 2. Заявление об изменении персональных данных (Форма)

1. _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета ______________,

принадлежность к гражданству _____________________________________________,

(указывается гражданство)

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории иностранного государства _____________

__________________________________________________________________________,

(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)

проживавший(ая) до выезда за пределы Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

(указывается на русском языке)

номер телефона _______________________,

адрес электронной почты _______________________

2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина,

наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей

опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии)

ее представителя)

адрес места жительства _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического

проживания _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения

организации __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона __________________________________________________

4. Я предупрежден(а):

1) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда

Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой

изменение размера пенсии, фиксированной выплаты к страховой пенсии и

размера повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии или прекращение

(продление) их выплаты, в том числе об изменении места жительства, не

позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих

обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1 - 3, 5 статьи 28 Федерального

закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (далее -

Федеральный закон "О страховых пенсиях"), статья 24 Федерального закона

от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в

Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "О государственном

пенсионном обеспечении в Российской Федерации"), части 1 - 5 статьи 15

Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ "О накопительной

пенсии";

2) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган

Пенсионного фонда Российской Федерации о поступлении на работу и (или)

выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу

необязательному пенсионному страхованию, о наступлении других

обстоятельств, влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к

пенсии или прекращение ее выплаты (для пенсионеров, которым установлена

федеральная социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1

Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной

социальной помощи");

3) о необходимости в случае оформления доверенности на получение

пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодно представлять в

территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документ,

подтверждающий факт моей регистрации по месту получения пенсии (часть 19

статьи 21 Федерального закона "О страховых пенсиях", статья 24 Федерального

закона "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации").

В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим

излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду

Российской Федерации ущерб.

5. Я извещен, что изменение моих персональных данных может быть

произведено территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации

без дополнительного истребования заявления и соответствующих документов об

изменении персональных данных при наличии в акте о личной явке гражданина

(его законного представителя) моего волеизъявления и информации о документе

об изменении персональных данных.