Приложение N 15. Заявление о подтверждении постоянного проживания в Российской Федерации гражданина Российской Федерации, получающего социальную пенсию (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПОДТВЕРЖДЕНИИ ПОСТОЯННОГО ПРОЖИВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПОЛУЧАЮЩЕГО СОЦИАЛЬНУЮ ПЕНСИЮ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________________

2. Законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица

(при наличии): ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________________

3. Подтверждаю, что проживаю по адресу, указанному в настоящем

заявлении.

4. Я предупрежден(а):

а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда

Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой

изменение размера пенсии или прекращение (продление) ее выплаты, а также об

изменении места жительства не позднее следующего рабочего дня после

наступления соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1 - 3,

5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ, статья 24

Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ);

б) о необходимости в случае оформления доверенности на получение

пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодного представления

в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документа,

подтверждающего факт моей регистрации по месту получения пенсии (часть 19

статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ, статья 24

Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ);

в) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда

Российской Федерации о выезде на постоянное жительство за пределы

территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не

ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 1 статьи 27 Федерального

закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ);

г) о необходимости в случае выбора опекуном (попечителем) доставки

пенсии путем зачисления ее на свой счет в кредитной организации указывать

номинальный счет;

д) о возможности доставки пенсии только через организацию, с которой

органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, заключен договор,

предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013

г. N 400-ФЗ;

е) о необходимости в случае получения социальной пенсии,

предусмотренной Федеральным законом "О государственном пенсионном

обеспечении в Российской Федерации", через кредитную организацию при

отсутствии подтвержденного регистрацией места жительства в Российской

Федерации ежегодно подтверждать постоянное проживание в Российской

Федерации путем подачи лично заявления о подтверждении постоянного

проживания в Российской Федерации гражданина Российской Федерации,

получающего социальную пенсию, до истечения 12 месяцев с месяца подачи

заявления об установлении (выплате) пенсии или предыдущего подтверждения

постоянного проживания в Российской Федерации, в территориальный орган

Пенсионного фонда Российской Федерации;

ж) о направлении выплатного дела в территориальный орган Пенсионного

фонда Российской Федерации в соответствии с адресом, выбранным мной для

доставки пенсии.

В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим

излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду

Российской Федерации ущерб.

5. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

а) направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации

настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес

электронной почты __________________________________________________.

(адрес электронной почты гражданина

(его представителя) (нужное подчеркнуть)

б) осуществлять информирование о ходе предоставления государственной

услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в

соответствующем квадрате, указать нужное):

на адрес электронной почты

__________________________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина

(его представителя) (нужное подчеркнуть)

на абонентский номер устройства подвижной

радиотелефонной связи ___________________________________________.

(абонентский номер гражданина

(его представителя) (нужное подчеркнуть)

6. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,

подтверждаю, с положениями пункта 4 настоящего заявления ознакомлен(а).