Приложение N 7. Заявление о выплате начисленных сумм пенсии, причитавшихся пенсионеру и оставшихся неполученными в связи с его смертью (Форма)
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате страховых пенсий,
накопительной пенсии и пенсий
по государственному пенсионному
обеспечению
См. данную форму в MS-Word.
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
О ВЫПЛАТЕ НАЧИСЛЕННЫХ СУММ ПЕНСИИ, ПРИЧИТАВШИХСЯ ПЕНСИОНЕРУ
И ОСТАВШИХСЯ НЕПОЛУЧЕННЫМИ В СВЯЗИ С ЕГО СМЕРТЬЮ
1. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета _______________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________;
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства __________________
__________________________________________________________________________,
(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за
пределы Российской Федерации):
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ___________________
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное
подчеркнуть):
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование
организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или
попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического
проживания __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места нахождения
организации __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона __________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя |
||||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя |
3. Прошу выплатить начисленную сумму пенсии ___________________________
(указать вид пенсии)
и оставшуюся неполученной в связи со смертью ______________________________
(указывается фамилия, имя,
__________________________________________________________________________,
отчество (при наличии) умершего пенсионера)
проживавшего(ей) в Российской Федерации:
адрес места жительства __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес фактического
проживания __________________________________________________
__________________________________________________________________________;
проживавшего(ей) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства: _________________
__________________________________________________________________________,
(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавшего(ей) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за
пределы Российской Федерации):
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
дата смерти _____________________; дата и номер актовой записи ____________
(число, месяц, год)
Прошу доставить недополученную сумму пенсии:
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
5. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии
такого выбора гражданина):
направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
а) территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации
настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес
электронной почты __________________________________________________.
(адрес электронной почты гражданина
(его представителя) (нужное подчеркнуть)
осуществлять информирование о ходе предоставления государственной
б) услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в
соответствующем квадрате, указать нужное):
__________________________________________________________________,
(адрес электронной почты гражданина
(его представителя) (нужное подчеркнуть)
на абонентский номер устройства подвижной
радиотелефонной связи ___________________________________________.
(абонентский номер гражданина
(его представителя) (нужное подчеркнуть)
6. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,
подтверждаю.
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2025 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей