Приложение N 3. Заключение

ЗАКЛЮЧЕНИЕ N ___

от "__" _________ ____ г.

Увечье (ранение, травма, контузия), заболевание

-----------------------------------------------

(ненужное зачеркнуть)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

___________________________________________________________________________

(указывается характер, локализация увечья (ранения, травмы, контузии),

__________________________________________________________________________,

диагноз заболевания)

приведшее к его смерти либо смерти, наступившей до истечения одного года со

дня увольнения с военной службы (отчисления с военных сборов или окончания

военных сборов), имеет формулировку причинной связи с исполнением

обязанностей военной службы "военная травма" ("заболевание радиационно

обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы

(служебных обязанностей) в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС",

"заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей

военной службы (служебных обязанностей) в связи с непосредственным участием

в действиях подразделений особого риска").

Основание: протокол N _____ от "__" _____________ ____ г.

Медицинские и служебные документы: ____________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение выдано для решения вопроса о выплате единовременного пособия

в соответствии с частью 8 статьи 3 Федерального закона "О денежном

довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат".

Председатель

военно-врачебной комиссии _____________ __________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

Секретарь

военно-врачебной комиссии _____________ __________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

М.П.