Приложение N 1. Заявление

Федеральная служба безопасности

Российской Федерации

От _____________________________,

(фамилия, имя и отчество)

проживающего(ей) по адресу: _____

_________________________________

удостоверение личности (паспорт)

серия _____ N ________ , выданное

_________________________________

(кем и когда выдано)

____________ телефон: ___________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в связи

с гибелью (смертью) _______________________________________________________

(указывается родственное отношение к погибшему(ей),

__________________________________________________________________________,

умершему(ей), его (ее) фамилия, имя и отчество)

также прошу выплатить долю(и) единовременного пособия, причитающуюся

несовершеннолетнему(ним) __________________________________________________

(указывается родственное отношение

__________________________________________________________________________.

к погибшему(ей), умершему(ей), фамилия, имя и отчество, дата рождения)

Выплату прошу произвести переводом на мой банковский счет

N _________________________________________________________________________

(указываются номер банковского счета, наименование и реквизиты отделения

__________________________________________________________________________.

(филиала) банка на территории Российской Федерации, его местонахождение)

Одновременно сообщаю, что у погибшего(ей), умершего(ей) имеются другие

члены семьи _______________________________________________________________

(указываются фамилия, имя и отчество супруга(и), детей

__________________________________________________________________________,

(кроме указанных выше), родителей погибшего(ей), умершего(ей))

проживающие ______________________________________________________________.

(указываются почтовые адреса)

К заявлению прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________________

Дата _______________ Подпись заявителя _________________

Подпись заявителя _________________________________________________ заверяю

(фамилия, имя и отчество)

Руководитель (начальник)

органа безопасности _____________ ________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

М.П.

Правильность заполнения информации о банковском счете, наименовании и

реквизитах отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации

проверил.

Начальник финансово-

экономического подразделения _____________ ________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)