Приложение N 6. Заключение

Приложение N 6

к Инструкции (п. 5)

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа ФСБ России от 05.07.2012 N 331)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ N ___

от "__" _________ ____ г.

Увечье (ранение, травма, контузия), заболевание

-----------------------------------------------

(ненужное зачеркнуть)

___________________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)

___________________________________________________________________________

(указывается характер, локализация увечья (ранения, травмы, контузии),

__________________________________________________________________________,

диагноз заболевания)

послужившее основанием для признания его негодным к военной службе,

имеет формулировку причинной связи с исполнением обязанностей военной

службы "военная травма".

Основание: протокол N _____ от "__" _____________ ____ г.

Медицинские и служебные документы: ____________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение выдано для решения вопроса о выплате единовременного пособия

в соответствии с частью 12 статьи 3 Федерального закона "О денежном

довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат".

Председатель

военно-врачебной комиссии _____________ __________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

Секретарь

военно-врачебной комиссии _____________ __________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

М.П.