Приложение N 4. Заявление

Федеральная служба безопасности

Российской Федерации

От _____________________________,

(фамилия, имя и отчество)

проживающего(ей) по адресу: _____

_________________________________

удостоверение личности (паспорт)

серия _____ N ________ , выданное

_________________________________

(кем и когда выдано)

____________ телефон: ___________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в связи

с увольнением с военной службы в связи с признанием негодным к военной

службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания,

полученного(ых) при исполнении обязанностей военной службы.

Выплату прошу произвести переводом на мой банковский счет

N _________________________________________________________________________

(указываются номер банковского счета, наименование и реквизиты отделения

__________________________________________________________________________.

(филиала) банка на территории Российской Федерации, его местонахождение)

К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________________.

Дата _______________ Подпись заявителя _________________

Подпись заявителя _________________________________________________ заверяю

(фамилия, имя и отчество)

Руководитель (начальник)

органа безопасности _____________ ________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

М.П.

Правильность заполнения информации о банковском счете, наименовании и

реквизитах отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации

проверил.

Начальник финансово-

экономического подразделения _____________ ________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)