Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

Руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта _______________ (_________)

Подпись

М.П. "__" ________________ 20__ г.

ЗАЯВКА

На участие в ___________________________________________________по гиревому

спорту

(наименование соревнований)

от ________________________________________________________________________

(полное наименование организации, федеральный округ)

N п/п	Ф.И.О. спортсмена (полностью)	Дата рождения (число, месяц, год)	Спорт. разряд, звание	Субъект РФ, город	ДСО, вед-во	Весовая категория	Заявленный результат	Ф.И.О. тренера (полностью)	Виза врача и печать

Главный врач __________________ (_______________)

Подпись

Всего допущено ________________________ (_______________) человек.

Руководитель региональной

спортивной федерации гиревого спорта ____________________ (_______________)

МП Подпись