Приложение 3. Представление на соискание премии Правительства Российской Федерации имени Петра Великого (рекомендуемый образец, оформляется выдвигающим органом и (или) организацией)

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

на соискание премии Правительства Российской Федерации

имени Петра Великого

______________________________________________________

(наименование направления)

представляется

___________________________________________________________________________

(наименование органа и (или) организации, выдвигающей соискателя

на соискание премии)

1. Фамилия:

___________________________________________________________________________

имя, отчество (при наличии):

___________________________________________________________________________

2. Должность, место работы:

___________________________________________________________________________

(точное наименование органа и (или) организации с указанием

___________________________________________________________________________

организационно-правовой формы и должности)

3. Пол:

___________________________________________________________________________

4. Дата рождения:

___________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения:

___________________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

6. Образование:

___________________________________________________________________________

(наименование учебного заведения, год окончания, специальность по диплому)

7. Ученая степень, ученое звание (при наличии):

___________________________________________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений:

___________________________________________________________________________

9. Какими ведомственными, региональными наградами награжден(а) и даты

награждений:

___________________________________________________________________________

10. Домашний адрес (включая почтовый индекс):

___________________________________________________________________________

11. Телефон, электронная почта:

___________________________________________________________________________

12. Общий стаж работы в органах и (или) организациях:

___________________________________________________________________________

13. Общий стаж работы по специальности:

___________________________________________________________________________

14. Непрерывный стаж работ в данном органе и (или) организации ____________

15. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных

учебных заведениях, военную службу):

Сведения в пунктах 1 - 10, 12 - 15 соответствуют данным общегражданского

паспорта, документа, подтверждающего личность иностранного гражданина, лица

без гражданства или документа, выданного иностранным государством и

признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации

в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства,

трудовой книжки, дипломов о получении образования и военного билета.

Руководитель кадрового подразделения

_____________ ___________________________ _________________

(должность) (фамилия, имя, отчество (подпись)

(при наличии)

М.П.

"__" _____ 20__ г.

Руководитель органа и (или) организации

_____________ ___________________________ _________________

(должность) (фамилия, имя, отчество (подпись)

(при наличии)

М.П.

"__" _____ 20__ г.

16. Характеристика с указанием конкретных заслуг и биографии соискателя на

соискание премии (в произвольной форме)

17. Соискатель ______________________________________________ к награждению

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

рекомендован координационным и (или) совещательным органом

___________________________________________________________________________

(наименование органа и (или) организации)

___________________________________________________________________________

протокол N _______ от "__" ______________ 20__ г.

Председательствующий на заседании органа, на общем собрании коллектива

организации, заседании ее совета или собрании участников

_____________ ___________________________ _________________

(должность) (фамилия, имя, отчество (подпись)

(при наличии)

М.П.

"__" _____ 20__ г.