Страницы 4 - 5

─────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────

Заключение врача о допуске к работе │

по результатам медицинского │┌───────────────┬─────────────────┬──────────────────┐

обследования ││ Дата │Заключение врача,│фамилия, инициалы,│

┌───────────────────────────────────────┐ ││ обследования │ N медицинской │подпись и личная │

│Группа крови │ ││ │ справки │ печать врача │

└───────────────────────────────────────┘ │├───────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

││ │ │ │

Карточка медицинского страхования │├───────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├───────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ │ │ │

│├───────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

┌─────────┬─────────────────┬──────────────┐││ │ │ │

│Дата об- │Заключение врача,│фамилия, ини- ││├───────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│следова- │ N медицинской │циалы, подпись│││ │ │ │

│ния │ справки │и личная пе- ││├───────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ │ │чать врача │││ │ │ │

├─────────┼─────────────────┼──────────────┤│├───────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │││ │ │ │

├─────────┼─────────────────┼──────────────┤│├───────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │││ │ │ │

├─────────┼─────────────────┼──────────────┤│└───────────────┴─────────────────┴──────────────────┘

│ │ │ ││

└─────────┴─────────────────┴──────────────┘│

│

─────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────