Актуализированный Порядок проведения вакцинации против COVID-19 взрослому населению направлен письмом Минздрава России от 28.12.2020 N 1/и/1-9601.
<Письмо> Минздрава России от 09.12.2020 N 17-0/и/2-18965 <О порядке проведения вакцинации против COVID-19 взрослого населения>

Приложение N 4. Осмотр врача перед вакцинацией от COVID-19

Приложение N 4

Осмотр врача перед вакцинацией от COVID-19

1.

Дата осмотра

2.

ФИО пациента полностью

Дата рождения

3.

Температура тела

4.

Общее состояние

(Не) удовлетворительное

5.

Легкие (нужное подчеркнуть)

Дыхание везикулярное, жесткое

Хрипы: нет (сухие рассеянные, влажные, крепитирующие)

6.

ЧДД

7.

Сатурация

8.

Сердце (нужное подчеркнуть)

Тоны: ясные, приглушены, глухие.

Ритм: правильный, аритмичный

9.

ЧСС, АД

10.

Контакты с инфекционными больными (нужное подчеркнуть)

Да, нет

11.

Болел COVID-19? (нужное подчеркнуть)

Да, нет

12.

Прививка от гриппа?

/Пневмококка?

(нужное подчеркнуть)

Реакция на предыдущие вакцины (описать)

Да, нет

13.

Аллергические реакции

(нужное подчеркнуть)

Нет

Да (описать какие)

14.

Наличие сопутствующих заболеваний (клинический диагноз):

Хронические заболевания бронхолегочной системы

15.

Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы

16.

Хронические заболевания эндокринной системы

17.

Онкологические заболевания

18.

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека

Да, нет

19.

Туберкулез

Да, нет

20.

Иные

21.

Лекарственные средства, принимаемые в течение месяца до иммунизации

Препарат

Лекарственная форма

Дозировка

Суточная доза

Продолжительность приема (в днях)

Заключение:

Противопоказаний для проведения вакцинации от COVID-19 на момент осмотра не выявлено (выявлено)

Врач

ФИО

подпись

Приложение N 3. Памятка пациента о проведении вакцинации против COVID-19 вакциной "Гам-Ковид-Вак" Приложение N 5. Добровольное информированное согласие на проведение вакцинации или отказ от нее