Приложение N 2. Анкета пациента

ДА

НЕТ

ФИО

Дата рождения

Болеете ли Вы сейчас?

Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней?

Болели ли Вы COVID 19? (если да, то когда)

Для женщин

Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время?

Кормите ли Вы в настоящее время грудью?

Последние 14 дней отмечались ли у Вас:

- Повышение температуры

- Боль в горле

- Потеря обоняния

- Насморк

- Потеря вкуса

- Кашель

- Затруднение дыхания

Делали ли Вы прививку от гриппа или пневмококка

Если "да", указать дату _______________

Были ли у Вас аллергические реакции?

Есть ли у Вас хронические заболевания

Указать какие ________________

Какие лекарственные препараты Вы принимаете последние 30 дней ________________

Принимаете ли Вы преднизолон?

Принимаете ли Вы противоопухолевые препараты?

Принимаете ли Вы противовирусные препараты?

Проводилась ли Вам лучевая терапия в течение последнего года?

Была ли у Вас побочные реакции на вакцинацию в прошлом?