Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий (Форма)

Приложение N 4

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору в сфере

здравоохранения по предоставлению

государственной услуги по лицензированию

деятельности по производству

биомедицинских клеточных продуктов,

утвержденному приказом Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

от 28 октября 2020 г. N 9930

См. данную форму в MS-Word.

Форма

В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения

Заявление

о предоставлении сведений из реестра лицензий

Наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя, физического лица) ________________________

Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица) ________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в виде выписки из реестра

лицензий в отношении лицензии N ___ от ___ на осуществление деятельности по

производству биомедицинских клеточных продуктов, выданной

__________________________________________________________________________.

(наименование лицензирующего органа)


(фамилия, имя, отчество (при наличии))		(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)
"__" __________ 20__ г.