Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий (Форма)

Приложение N 4

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору в сфере

здравоохранения по предоставлению

государственной услуги по лицензированию

медицинской деятельности (за исключением

указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково"),

утвержденному приказом Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

от 28.10.2020 N 9936

См. данную форму в MS-Word.

Форма

В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения (территориальный орган)

Заявление

о предоставлении сведений из реестра лицензий

Наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя, физического лица) ________________________

Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица) ________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в виде выписки из реестра

лицензий в отношении лицензии N ______ от __________ на осуществление

медицинской деятельности, выданной _______________________________________.

(наименование лицензирующего органа)


(фамилия, имя, отчество (при наличии))		(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)
"__" ________ 20__ г.