Приказ Росздравнадзора от 28.10.2020 N 9936 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением...

Приложение N 3. Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Приложение N 3

к Заявлению о предоставлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями

и другими организациями, входящими

в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра

"Сколково") (Приложение N 1

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору в сфере

здравоохранения по предоставлению

государственной услуги по лицензированию

медицинской деятельности (за исключением

указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково")),

утвержденному приказом

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

от 28.10.2020 N 9936

См. данную форму в MS-Word.

Реквизиты

документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <*>

(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления медицинской деятельности)

Заявленные виды работ (услуг)

Наименование медицинского изделия

Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия

1

2

3

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя юридического лица)

"__" __________ 20__ г.

(подпись)

М.П.

(при наличии)

--------------------------------

<*> Информация о наличии медицинских изделий отражается с учетом их размещения по конкретным адресам осуществления медицинской деятельности.

Приложение N 2. Опись документов Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (Форма)