Приложение N 3. Заявление о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (Форма)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование юридического лица

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;

_____________________________

(наименование документа)

Выдан

_________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата

_________________________________

(дата выдачи документа)

_______________________________

(дата государственной регистрации)

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_____________________________

(наименование документа)

Выдан __________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

Дата ___________________________

(дата выдачи документа)

_________________________________

(дата государственной регистрации)

9.

Адреса мест осуществления медицинской деятельности, перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, по которым прекращается деятельность

10.

Дата фактического прекращения медицинской деятельности

11.

Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица

_____________________________

(контактный телефон)

_____________________________

(адрес электронной почты)

12.

Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности

<**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<**> В форме электронного документа

13.

Необходимость получения сведений из реестра лицензий

<**> Не требуется

<**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<**> В форме электронного документа