Приложение N 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах (Форма)

Приложение N 5

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору в сфере

здравоохранения по предоставлению

государственной услуги по лицензированию

медицинской деятельности (за исключением

указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково"),

утвержденному приказом Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

от 28.10.2020 N 9936

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Регистрационный номер:				от
		(заполняется лицензирующим органом)

В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения (территориальный орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных

в результате предоставления государственной услуги

документах <*>

Наименование юридического лица ____________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица __________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Прошу исправить в лицензии N ______ от _______ на осуществление медицинской

деятельности, выданной ___________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

следующие опечатки и (или) ошибки:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.


Руководитель юридического лица		(фамилия, имя, отчество (при наличии)), (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)
"__" ________ 20__ г.

--------------------------------

<*> К заявлению прилагаются документы, опечатки и (или) ошибки в которых подлежат исправлению.